Używki a RZS

środa, 04 październik 2017

Pacjenci często zastanawiają się, czy przekazywane im zalecenia dotyczące unikania używek nie są zbyt rygorystyczne. Analizując dostępne badania kliniczne zastanowimy się zatem, jaki mają one wpływ na przebieg RZS.

W przekonaniu wielu osób alkohol jest bardziej szkodliwy od tytoniu, a nałóg palenia nie jest postrzegany tak negatywnie jak alkoholizm. Zapewne wynika to z oczywistych i destrukcyjnych konsekwencji społecznych alkoholizmu oraz faktu, że o negatywnym wpływie nadmiaru alkoholu na zdrowie bardzo łatwo może się przekonać każdy już dzień po jego spożyciu. Symboliczny „dymek” wydaje się w tym kontekście zupełnie niegroźny. Jak jednak pokazuje wiele badań i obserwacji klinicznych, w przypadku RZS palenie tytoniu ma gorsze konsekwencje dla chorych niż spożywanie umiarkowanej ilości alkoholu. 

Używki a ryzyko wystąpienia RZS 
Na ryzyko wystąpienia RZS wpływa podatność genetyczna oraz wiele czynników środowiskowych – jednym z istotnych jest właśnie palenie tytoniu. Wykazano, że osoby palące są w znacznie większym stopniu (o ponad 50 proc.) narażone na wystąpienie RZS w porównaniu z niepalącymi1. Ryzyko to zależne jest od liczby wypalanych dziennie papierosów oraz okresu palenia. Po jego rzuceniu ryzyko wystąpienia RZS stopniowo maleje, ale dopiero po 10–20 latach jest takie samo, jak u osób nigdy niepalących. Niestety, również bierne palenie może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia RZS, chociaż w tym przypadku nie określono dokładnie jego stopnia. Dzięki przeprowadzonym badaniom eksperymentalnym lepiej poznaliśmy mechanizm tego procesu. Dym papierosowy zawiera setki toksyn i wolnych rodników, które aktywują szereg komórek układu immunologicznego zaangażowanych jednocześnie w inicjację odpowiedzi autoimmunologicznej. U palaczy obserwuje się nieprawidłowości w działaniu komórek układu odpornościowego (limfocytów T i B). Stwierdza się u nich również podwyższone wskaźniki aktywności zapalnej (takie jak stężenie CRP i interlekiny-6).

Potwierdzono, że palenie nasila wytwarzanie przeciwciał anty-CCP (przeciw cytrulinowanym peptydom) zaangażowanych w patogenezę RZS. Palenie papierosów jest więc ważnym czynnikiem wyzwalającym rozwój choroby. Dużą część osób predysponowanych genetycznie udałoby się zapewne uchronić przed rozwojem RZS, gdyby nigdy nie paliły. Osoby obciążone genetycznie (posiadające genotyp HLA-DR 4) zdecydowanie – ponad siedmiokrotnie – zwiększają swoje szanse na rozwinięcie RZS, jeśli zaczną palić2. W przypadku spożywania alkoholu nie zaobserwowano negatywnego wpływu zwiększającego ryzyko wystąpienia RZS. W kilku badaniach wykazano nawet, że umiarkowane spożycie alkoholu może je redukować3. Ryzyko zachorowania u osób regularnie spożywających alkohol w niewielkich ilościach jest dwukrotnie niższe niż u osób wcale niepijących4.

Co wolno pacjentom?
Palenie tytoniu, poza niewątpliwie patogennym wpływem związanym z ryzykiem wystąpienia RZS, jest również czynnikiem nasilającym ciężki przebieg choroby oraz powodującym wiele powikłań związanych z RZS. U osób palących częściej występuje włóknienie płuc, nowotwory oraz najgroźniejsze powikłania naczyniowe związane z przyspieszonym wystąpieniem miażdżycy. Obecnie, w dobie coraz lepszych terapii leczenia RZS, nie martwimy się już tak bardzo jak kiedyś powikłaniami wynikającymi z uszkodzenia narządu ruchu, a choroba coraz rzadziej prowadzi do inwalidztwa. Najczęstszą przyczynę zwiększonej śmiertelności u chorych na RZS stanowią dziś powikłania związane z układem krążenia. Niestety, to przede wszystkim palący papierosy pacjenci pogarszają statystyki dotyczące zgonów. Palenie tytoniu zwiększa u chorych ryzyko zawału serca, udaru mózgu czy choroby niedokrwiennej serca5. Dodatkowo powoduje wiele powikłań płucnych: zwiększa ryzyko rozwoju włóknienia płuc, infekcji układu oddechowego oraz raka płuc, wpływa również na częstość występowania innych nowotworów.

W świetle najnowszych badań umiarkowane i racjonalne dawki alkoholu nie mają negatywnego wpływu na przebieg RZS4. Co ciekawe, jak pokazują niektóre badania, alkohol spożywany w niewielkich ilościach może być czynnikiem wpływającym na zmniejszenie dolegliwości i obniżenie laboratoryjnych wskaźników zapalnych, jak również aktywności klinicznej choroby badanej liczbą obrzękniętych i bolesnych stawów. Istnieją więc pewne przesłanki wskazujące, że alkohol stosowany w umiarze może zmniejszać ryzyko ciężkiego przebiegu RZS. Pozytywnych efektów spożycia alkoholu nie zaobserwowano jednak u wszystkich badanych, np. w grupie starszych kobiet6. Oczywiście mówiąc o alkoholu nawet w umiarkowanej ilości, trzeba pamiętać o jego możliwych interakcjach z lekami, negatywnym wpływie na wątrobę, niebezpieczeństwie uzależnienia, a przy nadmiernym jego spożyciu nawet o marskości wątroby. Wszystkie przeprowadzane badania, w których udało się pokazać pewne pozytywne skutki spożywania alkoholu, dotyczyły tylko i wyłącznie spożywania go w niewielkich ilościach.

Kawa czy herbata
Kilka prac badawczych poświęcono na zgłębienie tego tematu. Niektóre badania sugerują, że picie powyżej czterech filiżanek kawy dziennie może zwiększać ryzyko wystąpienia RZS7. W kolejnych badaniach analizujących już dokładniej rodzaj kawy (kofeinowa lub bezkofeinowa) wykazano, że picie kawy z zawartością kofeiny nie ma bezpośredniego wpływu na ryzyko rozwoju RZS. Ciekawe obserwacje dotyczyły natomiast kawy bezkofeinowej – picie czterech lub więcej filiżanek dziennie zwiększało ryzyko wystąpienia RZS. W przypadku herbaty wykazano jednoznacznie pozytywny jej wpływ – picie jednej–trzech filiżanek herbaty dziennie zmniejszało ryzyko wystąpienia RZS (w porównaniu z osobami, które wcale herbaty nie piły)8.

Marihuana w terapii RZS?
Jako lekarz obserwuję coraz większe zainteresowanie wśród pacjentów tematem tzw. marihuany medycznej. W ostatniej dekadzie przeprowadzono badania kliniczne, w których podjęto próby oceny skuteczności przeciwbólowej substancji aktywnych marihuany (kannabinoli) w różnych schorzeniach9. Niestety, większość obserwacji to bardzo krótkie, najwyżej kilkutygodniowe próby. Wstępnie ich wyniki wydają się obiecujące, bowiem u większości chorych przynoszą zmniejszenie dolegliwości bólowych przy niewielkich działaniach niepożądanych. Mimo to nadal nie wiemy, czy będą bezpieczne przy dłuższym stosowaniu. W grupie chorych na RZS przeprowadzono tylko jedno właściwie zaprojektowane badanie z grupą kontrolną, w którym przez pięć tygodni pacjentom podawano lek zawierający pochodne konopi w postaci doustnego sprayu10.

W grupie chorych otrzymujących preparat zaobserwowano znaczącą redukcję bólu oraz zmniejszenie aktywności choroby. Dodatkowo obserwowano u nich poprawę snu. Wśród najczęstszych objawów ubocznych zgłaszano: zawroty głowy, nudności, zaparcia, zaburzenia koncentracji, skłonność do upadków skutkujących złamaniami kończyn. Autorzy pracy podkreślają jednak, że potrzebne są dłuższe kliniczne obserwacje na większych grupach chorych. Tak więc, aby naukowo i rzetelnie ocenić przydatność leczniczej marihuany dla pacjentów z RZS, potrzebujemy po prostu więcej czasu i obecnie nie jest ona nawet rozważana jako alternatywa czy choćby uzupełnienie dla ustalonych terapii.

TRUDNO DOKŁADNIE WSKAZAĆ BEZPIECZNĄ DAWKĘ ALKOHOLU DLA OSOBY ZDROWEJ, A TYM BARDZIEJ DLA OSOBY Z CHOROBĄ PRZEWLEKŁĄ I JEJ EWENTUALNYMI POWIKŁANIAMI. Z TEGO POWODU NIE MA OGÓLNEJ REKOMENDACJI DOTYCZĄCEJ DOZWOLONEJ ILOŚCI SPOŻYCIA ALKOHOLU PRZEZ OSOBY Z RZS. DAWKA TA ZALEŻNA JEST BOWIEM OD WIELU CZYNNIKÓW, TAKICH JAK: PŁEĆ, MASA CIAŁA, STAN ZDROWIA (NP. WYDOLNOŚĆ WĄTROBY) CZY INDYWIDULANE PREDYSPOZYCJE. ZA BEZPIECZNE DLA OSOBY ZDROWEJ ZWYKŁO SIĘ UWAŻAĆ 20 G (LUB OK. 20 ML) CZYSTEGO ALKOHOLU ETYLOWEGO W PRZYPADKU KOBIET I 40 G DZIENNIE W PRZYPADKU MĘŻCZYZN NIE CZĘŚCIEJ NIŻ PIĘĆ RAZY W TYGODNIU. DAWKA TA, W PRZELICZENIU NA NAJCZĘŚCIEJ SPOŻYWANE RODZAJE NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH, WYNOSI W PRZYBLIŻENIU: 400 ML PIWA 4,5 PROC., 200 ML WINA 10 PROC., 50 ML WÓDKI 40 PROC. NALEŻY TEŻ PAMIĘTAĆ O SILNYM DZIAŁANIU PSYCHOAKTYWNYM ALKOHOLU ZALEŻNYM PRZEDE WSZYSTKIM OD JEGO STĘŻENIA WE KRWI.


Lek. med. Ewa Walewska, reumatolog

1. Costenbader K.H., Feskanich D., Mandl L.A,. Karlson E.W., Smoking intensity, duration, and cessation, and the risk of rheumatoid arthritis in women. The American journal of medicine 2006; 119:503. e1-503. e9
2. Padyukov L., Silva C., Stolt P., Alfredsson L., Klareskog L., A gene – environment interaction between smoking and shared epitope genes in HLA-DR provides a high risk of seropositive rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatology 2004; 50:3085-3092
3. Henrik K., Bengtsson C., Pedersen M., Padyukov L., Garred P., Frisch M., Karlsson E.W., Klareskog L., Alfredsson L., Alcohol consumption is associated with decreased risk of rheumatoid arthritis; Results from two Scandinavian case-control studies. Annals of the rheumatic diseases 2008
4. Maxwell J.R., Gowers I.R., Moore D.J., Wilson A.G., Alcohol consumption is inversely associated with risk and severity of rheumatoid arthritis. Rheumatology 2010; 49:2140-2146
5. Aviña-Zubieta J.A., Choi H.K., Sadatsafavi M., Etminan M., Esdaile J.M., Lacaille D., Risk of cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis: A meta-analysis of observational studies. Arthritis Care & Research 2008; 59:1690-1697
6. Cerhan J.R., Saag K.G., Criswell L.A., Merlino L.A., Mikuls T.R., Blood transfusion, alcohol use, and anthropometric risk factors for rheumatoid arthritis in older women. The Journal of rheumatology 2002; 29:246-254
7. Heliövaara M., Aho K., Knekt P., Impivaara O., Reunanen A., Aromaa A., Coffee consumption, rheumatoid factor, and the risk of rheumatoid arthritis. Annals of the rheumatic diseases 2000; 59:631-635
8. Mikuls T.R., Cerhan J.R., Criswell L.A., Merlino L., Mudano A.S., Burma M., Folsom A.R., Saag K.G., Coffee, tea, and caffeine consumption and risk of rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women’s Health Study. Arthritis & Rheumatism 2002; 46:83-91
9. Lynch M.E., Campbell F., Cannabinoids for treatment of chronic non-cancer pain; a systematic review of randomized trials. British journal of clinical pharmacology 2011; 72:735-744
10. Blake D., Robson P., Ho M., Jubb R., McCabe C., Preliminary assessment of the efficacy, tolerability and safety of a cannabis-based medicine (Sativex) in the treatment of pain caused by rheumatoid arthritis. Rheumatology 2006; 45:50-52