Gdy organizm walczy sam ze sobą

środa, 04 październik 2017

Choroba autoimmunologiczna, zwana także chorobą z autoagresji, to każde schorzenie, u podłoża którego obserwuje się nietolerancję immunologiczną własnych komórek. Oznacza to, że układ odpornościowy , pod wpływem jakiegoś bodźca lub szeregu różnych czynników, przestaje rozpoznawać niektóre komórki organizmu jako własne. Zaczyna traktować je jako obce i wytwarzać przeciwko nim przeciwciała.

Ten brak tolerancji własnych komórek rozpoczyna kaskadę złożonych procesów immunologicznych i enzymatycznych, prowadzących do uszkodzenia tkanek i narządów. W zależności od tego, czy nietolerancja immunologiczna dotyczy jednego narządu, czy też wielu, mówimy o chorobach autoimmunologicznych narządowo swoistych lub układowych. W chorobach narządowo swoistych proces autoimmunologiczny dotyczy jednego narządu, najczęściej są to gruczoły produkujące hormony, np. tarczyca, nadnercza, trzustka. Reumatoidalne zapalenie stawów, podobnie jak toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa, zapalenie wielomięśniowe czy zapalenia naczyń, należy do chorób układowych. W ich przebiegu zajmowane są różne narządy i układy. W RZS poza tym, że proces chorobowy toczy się w stawach, zajęte bywają także płuca, skóra, wątroba oraz przewód pokarmowy. 

Diagnozowanie chorób z autoagresji 
Markerami chorób autoimmunologicznych są przeciwciała. Stwierdzenie ich obecności w surowicy bardzo pomaga w ustaleniu rozpoznania. W chorobach autoimmunologicznych narządowo swoistych, jak autoimmunologiczna choroba tarczycy (choroba Hashimoto, Gravesa-Basedowa), niewydolność kory nadnerczy, cukrzyca typu 1., występują przeciwciała skierowane przeciwko komórkom danego narządu bądź enzymom zaangażowanym w produkcję ich hormonów. W chorobach układowych stwierdza się przeciwciała przeciwjądrowe (z ang. skrót ANA), skierowane przeciwko różnym strukturom jąder i cytoplazmy komórek w całym organizmie. Różne typy tych przeciwciał są swoiste dla różnych chorób układowych i nie zawsze stwierdzenie przeciwciał oznacza chorobę. O jej rozpoznaniu decyduje nie sama ich obecność, ale zespół objawów i innych odchyleń w badaniach laboratoryjnych, obrazowych, które muszą być zinterpretowane przez lekarza. Ciekawe jest, że przeciwciała mogą pojawiać się na wiele lat przed wystąpieniem pełnoobjawowej choroby, zapowiadając jej rozwój. Obecnie znanych jest około 70 schorzeń autoimmunologicznych. Choruje na nie kilka procent społeczeństwa, najczęściej diagnoza stawiana jest młodym kobietom. Ponieważ choroby autoimmunologiczne mają przewlekły cha rakter i często podstępny przebieg, sprawiają spore trudności diagnostyczne i terapeutyczne zarówno pacjentom, jak i lekarzom.

RZS jako choroba autoimmunologiczna
Przeciwciałami stwierdzanymi u chorych na RZS są: czynnik reumatoidalny (RF ang. rheumatoidfactor) i przeciwciała przeciwcytrulinowe, powszechnie znane jako anty-CCP. Czynnik reumatoidalny poza RZS występuje także w innych układowych chorobach tkanki łącznej, np. w zespole Sjögrena, w chorobach infekcyjnych, w przewlekłych chorobach płuc, wątroby, a także u osób zdrowych (do 4 proc. populacji) oraz w podeszłym wieku. Z kolei u pewnej grupy chorych na RZS czynnik reumatoidalny RF nie występuje. Mówi się wtedy o RZS seronegatywnym. Anty-CCP to przeciwciała skierowane przeciwko białkom komórkowym zawierającym cytrulinę, stąd ich nazwa. Proces cytrulinacji białek następuje wskutek ich uszkodzenia przez różne czynniki. Białkiem ulegającym procesowi cytrulinacji jest na przykład kolagen typu II znajdujący się w chrząstce. Nasilony proces cytrulinacji białek prowadzi do pobudzenia układu immunologicznego, aktywacji makrofagów i produkcji cytokin zapalnych w błonie maziowej pacjentów z RZS. Podobnie jak w chorobach autoimmunologicznych narządowo swoistych, w RZS cytrulinacja białek i produkcja przeciwciał antycytrulinowych poprzedza nawet o kilka lat wystąpienie zapalenia stawów.

W poszukiwaniu przyczyn
Patologiczna produkcja autoprzeciwciał przeciw własnym tkankom występuje u osób predysponowanych genetycznie i indukowana jest przez różnego rodzaju czynniki zewnętrzne. O genetycznej predyspozycji do rozwoju tych chorób świadczy fakt, że RZS występuje 4–8 razy częściej u osób, których krewni dotknięci są tą chorobą. Wykazano też wspólne geny występujące u chorych na RZS i osób z innymi chorobami autoimmunologicznymi. Wśród czynników zewnętrznych wpływających na rozwój chorób autoimmunologicznych wymienia się wirusy (np. Ebsteina-Barr, cytomegalii) i bakterie (np. Porphyromonasgingivalis – wywołująca zapalenie dziąseł). Podobieństwo pewnych cząsteczek drobnoustroju i tkanek organizmu powoduje, że wytwarzane przeciwciała skierowane są nie tylko przeciwko drobnoustrojowi, ale także przeciwko własnym komórkom. Choroby autoimmunologiczne częściej dotyczą kobiet, a szczyt zachorowania przypada na okresy pokwitania, poporodowy i menopauzy. Z kolei u mężczyzn chorujących na RZS częściej stwierdza się niskie stężenie testosteronu. Na podstawie tych przesłanek uważa się, że w rozwoju chorób z autoagresji dużą rolę odgrywają estrogeny.

Współwystępowanie
W niektórych rodzinach obserwuje się skłonność do częstszego występowania chorób autoimmunologicznych. Dotyczy to między innymi RZS. Statystyki pokazują także, że osoby chorujące na jedną chorobę autoimmunologiczną częściej zapadają na kolejną. Na pewno ma to związek z genetyczną predyspozycją do rozwoju tych chorób. Czy poza podłożem genetycznym istnieją czynniki predysponujące do współwystępowania tych chorób? Czy jeśli istnieją, to można je ustalić i eliminować? Niestety nie mamy tu pewności, ale pojawia się coraz więcej doniesień poświęconych temu problemowi. Duże znaczenie przypisuje się diecie, a w przypadku RZS szczególnie paleniu papierosów. Spośród chorób autoimmunologicznych najczęściej współwystępują ze sobą choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego, produkujących hormony. Gdy w proces chorobowy są włączone różne gruczoły, mamy do czynienia z zespołami wielogruczołowymi, np. autoimmunologiczne zapalenie tarczycy z zapaleniem kory nadnerczy czy cukrzycą typu 1. Autoimmunologiczne choroby tarczycy występują u 10–30 proc. osób chorujących na cukrzycę, w porównaniu z 5–10 proc. niemających cukrzycy. Często współwystępują one także z chorobą trzewną i zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka (chorobą Addisona-Biermera, niedokrwistością złośliwą).

RZS a inne choroby z autoagresji
Poza współwystępowaniem narządowo swoistych chorób autoimmunologicznych obserwuje się tendencje do ich współwystępowania z chorobami układowymi, takimi jak RZS. Duża, kilkuletnia analiza bazy chorych lekarzy rodzinnych w Anglii pokazała, że chorobami, które najbardziej „lubią” współistnieć z RZS, są choroby tarczycy i cukrzyca typu 1. Nie wykazano takiej tendencji w stosunku do stwardnienia rozsianego. Wskazanie grupy chorób mających tendencję do współwystępowania jest niezwykle cenne, gdyż pozwala na profilaktykę i wcześniejsze leczenie. W reumatologii opisywane są tak zwane zespoły nakładania, oznacza to, że choroby układowe tkanki łącznej mogą ze sobą współwystępować. Chorym na RZS najczęściej (ok. 25 proc.) towarzyszy zespół Sjögrena, czyli suchości. Jego objawy, szczególnie w początkowym okresie choroby, mogą być niedostrzegane, bo na pierwszy plan wysuwają się objawy choroby podstawowej, związane z bólem i obrzękiem stawów.

Po kilku latach trwania RZS zaczyna być odczuwalna suchość jamy ustnej, gardła, a także oczu. Istotą choroby jest autoimmunologiczne zapalenie i w efekcie uszkodzenie gruczołów wydzielania zewnętrznego, co skutkuje niedostateczną ilością łez i śliny. W chorobie tej mogą być także zajęte narządy wewnętrzne, jak trzustka, płuca i częściej dochodzi do rozwoju chorób proliferacyjnych w układzie chłonnym. Dla potwierdzenia choroby konieczne jest wykonanie badań okulistycznych z oceną wydzielania łez oraz badanie laryngologiczne, czasami z biopsją gruczołów ślinowych jamy ustnej. Charakterystyczne dla zespołu Sjögrena są przeciwciała Ro (SS-A) i La (SS-B). W leczeniu poza lekami modyfikującymi przebieg choroby stosowane są miejscowe preparaty sztucznej śliny i krople nawilżające do oczu. Choroby autoimmunologiczne wciąż są mało poznane, często współwystępują ze sobą i dotyczą dużej grupy chorych, głównie kobiet. Możliwość wczesnego rozpoznawania, dzięki ich serologicznym markerom, budzi nadzieję, że będzie można zapobiegać ich rozwojowi lub choćby spowolnić przebieg i ochronić zajmowane narządy przed niewydolnością.

dr n. med. Małgorzata Przygodzka, reumatolog

Piśmiennictwo:
Szczeblowska D., Hebzda A.,Wojtuń S., Choroby autoimmunizacyjne w praktyce lekarskiej. Pediatria i Medycyna Rodzinna 2011, 7 (3), p. 218-222
Fuglewicz A., Pękała Ł., Wtórny zespół Sjögrena u chorych z układowymi chorobami tkanki łącznej, Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 3, 329–339
Kaczorowska M., Andrzejewska M., Bączyk I. i wsp.: Występowanie celiakii u dzieci z autoimmunologiczną chorobą tarczycy. Pediatria Współczesna, Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2006; 8: 222-227
Somers E.C., Thomas S.L., Smeeth L., Hall A. J., Are individuals with an autoimmune disease at higher risk of a second autoimmune disorder? American Jurnal of Epidemiology, 2009;169: 749-755
Tagoe C.E., Zezon A,. Khattri S., Castellanos P. Rheumatic manifestations of euthyroid, anti-thyroid antibody – positive patients. RheumatolInt 2013, 33:1745-1752
Przygodzka M., Filipowicz-Sosnowska A., Występowanie chorób tarczycy i przeciwciał przeciwtarczycowych u kobiet chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej 2009; 119 (1 2): 39-44