Małymi krokami w dobrym kierunku

poniedziałek, 16 listopad 2015

Od 1 września 2015 roku obowiązuje nowy program lekowy dla pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) i młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów (MIZS). Ma on zwiększyć dostęp do leczenia biologicznego. O jego znaczeniu oraz kolejnych wyzwaniach terapii pacjentów reumatoidalnych rozmawiamy z Brygidą Kwiatkowską, profesorem Instytutu Reumatologii w Warszawie.

Pani Profesor, proszę przybliżyć nam główne założenia obowiązującego obecnie programu B.33. 

Wraz z nowymi zapisami pacjent zyskuje jeszcze jedną linię leczenia. W poprzednim programie mieliśmy do dyspozycji trzy linie leczenia, w obecnym są cztery. Innymi słowy, mamy większą możliwość manewrowania leczeniem biologicznym, co zwiększa szanse na jego skuteczność. Poza tym, w uzasadnionych przypadkach można też stosować leczenie, które do tej pory nie było możliwe – po zakończeniu terapii rytuksymabem jest teraz możliwość dalszego leczenia biologicznego lekami z grupy inhibitorów TNF alfa. We wcześniejszym programie rytuksymab wyczerpywał możliwości terapii. Dla niewtajemniczonych dodajmy, że leki biologiczne nie są stosowane równocześnie. Są one dostosowywane indywidualnie do pacjenta – jeśli nie działa pierwszy lek, należy go zmienić na drugi, ewentualnie trzeci lub czwarty. Cztery linie leczenie to po prostu kolejna szansa, że któryś z preparatów okaże się skuteczny w zahamowaniu rzutu choroby.

Czy lekarz często musi szukać leku biologicznego, który faktycznie przyniesie u danego pacjenta pożądany skutek?

Skuteczność leczenia biologicznego nigdy nie jest stuprocentowa, nawet przy wykorzystaniu wszystkich linii leczenia. Poprawę osiąga się u jakichś 70-80% pacjentów, a 20% pacjentów nie reaguje na żadną formę terapii. Dlatego tak ważna jest możliwość indywidualnego doboru leczenia. Celem leczenia biologicznego jest remisja lub niska aktywność choroby, a nie wyleczenie schorzenia.

Czy zmiany te oznaczają, że leczenie biologiczne będzie dostępne dla większej liczby pacjentów, czy też grupa tych osób się nie zmienia, a jedynie w jej ramach zmieniają się możliwości leczenia?

Obecnie mamy jeden program leczenia RZS, wcześniej były dwa, a lekarze nie mogli przenosić pacjentów z jednego programu do drugiego. Sam ten fakt sprawia, że grupa osób, która będzie mogła teraz korzystać z leków biologicznych, jest szersza. Ponadto w nowym programie mogą podjąć leczenie biologiczne pacjenci, którzy wyczerpali już swoje możliwości w poprzednim programie, czyli tacy, którzy byli leczeni rytuksymabem.

Co zadecydowało o tym, że do czterech zwiększono liczbę leków biologicznych możliwych do stosowania u jednego pacjenta?

Jest to dobra wola Ministerstwa Zdrowia i oczywiście wiąże się z decyzją o większym wydatkowaniu środków na leczenie pacjentów z RZS i MIZS. Jednocześnie jest to krok w kierunku nowoczesnego leczenia praktykowanego w Europie Zachodniej, gdzie nie ogranicza się leczenia biologicznego. Panuje ogólna zasada, że nie powinno się stosować więcej niż dwóch leków z grupy inhibitorów TNF alfa, natomiast pozostałe leki, które my do tej pory mieliśmy limitowane, wszędzie są stosowana. Wprowadzone zmiany są zatem zgodne z zasadami leczenia w Europie i Stanach Zjednoczonych.

Jak Polskie Towarzystwo Reumatologiczne ocenia nowy program lekowy?

Uważamy, że jest to bardzo duży krok naprzód i bardzo doceniamy ten ukłon Ministerstwa Zdrowia w kierunku naszych pacjentów. Jednak nie możemy zapomnieć, że nadal jest wiele do zrobienia. Naszą największą bolączką jest konieczność odstawiania leczenia biologicznego w momencie, kiedy uzyskujemy remisję choroby. Tymczasem wszystkie dane naukowe potwierdzają jednoznacznie, że nie powinno się odstawiać leków biologicznych, tylko zmniejszać ich dawkowanie albo wydłużać odstępy pomiędzy kolejnymi dawkami. U nas pacjent ma odstawiany lek, kiedy osiąga remisję i ponownie jest kwalifikowany do leczenia, kiedy jego stan się zaostrzy. To nie jest dobra terapia. To, co udało się osiągnąć w nowym programie lekowym, to i tak jest dużo w stosunku do tego, co obowiązywało nas wcześniej. Niemniej, w przyszłości trzeba dążyć do tego, żeby lek biologiczny nie był zostawiany, bo wtedy remisja utrzymuje się dłużej.

Jak wielu pacjentów reumatoidalnych korzysta z leczenia biologicznego?

W Polsce odsetek takich pacjentów jest niewielki. O ile w Europie Zachodniej jest to 20-30% chorych, to u nas zaledwie 3%. Wynika to nie tylko z oszczędności, ale głównie z nieprawidłowego leczenia, zaczyna się bardzo późno, bo zwykle po 15 latach trwania choroby. Lekarze pracujący w poradniach nie zawsze wiedzą, jak skutecznie leczyć pacjentów i to jest kwestia do uregulowania – na pewno konieczne jest poszerzanie ich wiedzy w tym zakresie. Kolejna kwestia to samowolne odstawianie lub zmniejszanie dawki leków przez pacjentów, co opóźnia możliwości rozpoczęcia leczenia biologicznego. Pacjenci bardzo często boją się metotreksatu, nie chcą go w ogóle przyjmować, natomiast nie boją się sterydów, które de facto czynią w organizmie więcej szkody. Ponadto warunkiem włączenia pacjenta do programu lekowego jest nieskuteczne leczenie metotreksatem w maksymalnej dawce. Jeśli pacjenci jak ognia unikają metotreksatu, to automatycznie zamykają sobie możliwość leczenia biologicznego. Często też jest tak, że przyjmujemy do szpitala pacjenta z bardzo aktywną chorobą, ale nie możemy mu od razu włączyć leczenia biologicznego, bo nie został spełniony warunek w postaci wyczerpania możliwości leczenia standardowego (pacjent nie przyjmował leków). I nie mamy wyjścia, musimy takiego chorego leczyć najpierw standardowo – co czasami trwa nawet rok – by móc wreszcie zaaplikować leki biologiczne.

Co przemawia za tym, że leki biologiczne nie są dostępne w aptece na receptę, tylko w ramach programu lekowego i są podawane w szpitalu?

Jest to wynik ograniczonego zaufania do pacjentów. Pacjenci handlują lekami biologicznymi i zamiast podać lek sobie, sprzedają go osobom, które same nie kwalifikują się jeszcze do takiego leczenia. Miesięczny koszt leczenia biologicznego dla jednego pacjenta to kwota rzędu 3-5 tys. złotych. Istnienie programu lekowego ma zapobiegać temu procederowi.

Rozmawiała: Małgorzata Marszałek