Samokontrola w RZS

środa, 03 maj 2017

W leczeniu RZS, podobnie jak przy innych schorzeniach przewlekłych (nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca), podstawowe znaczenie dla skuteczności prowadzonej terapii mają systematyczna kontrola oraz przestrzeganie zaleceń lekarskich. Pod pojęciem „kontrola” rozumieć należy zarówno okresowe wizyty w poradni reumatologicznej, jak i monitorowanie choroby przez samego pacjenta pomiędzy spotkaniami z lekarzem.

Planowanie terminów wizyt oraz ewentualna modyfikacja leczenia leżą oczywiście całkowicie po stronie prowadzącego reumatologa i są niestety zwykle ograniczane względami administracyjnymi. Stąd jeszcze ważniejsza wydaje się prowadzona przez pacjenta rozsądna samokontrola w zakresie objawów RZS i możliwych działań niepożądanych prowadzonej terapii.

Remisja i zaostrzenia
Celem leczenia RZS jest remisja. Remisja to brak objawów choroby (zapalenia stawów) umożliwiający pacjentowi powrót do normalnej aktywności życiowej. W okresie remisji zazwyczaj nadal stosowane jest leczenie podtrzymujące, podobnie jak w przypadku pacjenta z nadciśnieniem, który stale przyjmuje leki, mając prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego. Niestety, zaostrzenia choroby wpisane są w naturalny przebieg RZS – mogą być związane np. z przemęczeniem, stresem, infekcją, zmianą dawkowania leków czy innymi nieswoiście działającymi czynnikami zewnętrznymi. Oczywiście w przypadku znacznego nasilenia dolegliwości może być wskazane umówienie się na dodatkową wizytę z prowadzącym reumatologiem (warto mieć wtedy ze sobą wyniki aktualnych badań laboratoryjnych, takich jak: morfologia, OB lub CRP, kreatynina, ALT). Jednak z reguły, jeśli odpowiednio wcześnie wdrożymy środki zaradcze, możemy samodzielnie ograniczyć skutki zaostrzenia choroby. Po pierwsze ważne jest ograniczenie czynnika wywołującego (leczenie infekcji, odpoczynek i redukcja stresu). Ponadto w ciągu kilku kolejnych dni możemy włączyć lub zwiększyć dawkę niesteroidowego leku przeciwzapalnego (NLPZ), pamiętając o zasadzie najniższej skutecznej dawki i nieprzekraczania maksymalnej dawki dobowej. Niemożliwość opanowania w powyższy sposób zaostrzenia choroby w ciągu 2–3 tygodni powinna skutkować umówieniem się na dodatkową wizytę u reumatologa. Lekarz może zdecydować o dołączeniu niskiej dawki sterydów. W przypadku stosowania NLPZ, w szczególności w połączeniu ze sterydami, lekarz zaleci ochronę górnego odcinka przewodu pokarmowego poprzez profilaktyczne przyjmowanie inhibitora pompy protonowej. W tym miejscu należy wspomnieć, że stałe utrzymywanie bólów i obrzęków stawów (szczególnie sześciu i więcej), występowanie podwyższonych wartości CRP lub OB, przewlekła terapia sterydami w dawkach większych niż ww., powinny także skłonić do poszukiwania konsultacji reumatologicznej. Objawy te świadczą bowiem o przewlekłej aktywności procesu zapalnego i konieczności modyfikacji (zwiększenia) dawki metotreksatu (MTX) lub leku modyfikującego przebieg choroby (LMPCh). Być może konieczne będzie dołączenie dodatkowego leczenia, np. leku biologicznego w ramach programów lekowych NFZ (kliniki i oddziały reumatologiczne). Każdorazowo decyzję podejmie jednak reumatolog doświadczony w prowadzeniu tego rodzaju leczenia1.

Samokontrola w aspekcie prowadzonej terapii
Monitorowanie leczenia RZS spoczywa całkowicie na prowadzącym reumatologu, który biorąc pod uwagę stan pacjenta i dawkę leku, wyznacza terminy kolejnych wizyt kontrolnych. Przed wizytą należy wykonać zaplanowane badania laboratoryjne, których celem jest ocena skuteczności i bezpieczeństwa prowadzonej terapii. W początkowym okresie leczenia MTX wizyty odbywają się częściej (co 4–6 tygodni) i mają również związek z systematycznym zwiększaniem dawki leku. Po osiągnięciu stanu remisji bądź niskiej aktywności RZS oraz stabilnej dawki MTX, wizyty mogą odbywać się rzadziej, tj. co 3–4 miesiące. Pacjent chorujący na RZS, nawet w okresie remisji kontynuujący leczenie MTX, powinien być konsultowany przez prowadzącego reumatologa, łącznie z oceną badań laboratoryjnych, nie rzadziej niż co 4 miesiące.

Należy również pomiędzy wizytami samodzielnie kontrolować terapię MTX:

- Opuszczenie tygodniowej dawki leku w przypadku ciężkiej infekcji (leczonej antybiotykiem lub przebiegającej z gorączką).

- Zwracanie uwagi na potencjalne działania niepożądane leku (np. kaszel, afty w jamie ustnej).

- Zaprzestanie przyjmowania leku w przypadku wystąpienia zaburzeń funkcji nerek (zmniejszenie ilości wydalanego moczu, pojawienie się obrzęków kończyn dolnych) – w takiej sytuacji powinien nastąpić niezwłoczny kontakt z lekarzem.

- Poinformowanie o prowadzonym leczeniu MTX w przypadku hospitalizacji bądź przed planowanym leczeniem operacyjnym.

Oddzielnym aspektem jest występowanie objawów dyspeptycznych w trakcie terapii MTX (wzdęcia, odbijania, nudności, wymioty i bóle w nadbrzuszu). Jeśli są one silnie wyrażone lub nasilają się po zwiększeniu dawki leku, należy koniecznie zgłosić to lekarzowi prowadzącemu. Przerwanie leczenia oraz oczekiwania do następnej wizyty (np. za 2 miesiące) będzie z pewnością skutkowało zaostrzeniem choroby. Jest kilka sposobów radzenia sobie z problemem – zwiększenie suplementacji kwasu foliowego (standardowo 5 mg/tydzień), rozłożenie dawki MTX na dwa podania w ciągu doby (dawki tygodniowe 20 mg i więcej powinny być z założenia w ten sposób przyjmowane), lekarz może też zdecydować o zmianie drogi podania z doustnej na podskórną. Ten ostatni sposób jest szczególnie ciekawą i coraz szerzej dostępną opcją terapeutyczną. Pozwala ograniczyć działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, ale również czasami zmniejszyć sumaryczną dawkę MTX (lepsza biodostępność leku podanego podskórnie)2. NLPZ i sterydy to leki, które przyjmują przynajmniej okresowo wszyscy pacjenci chorujący na RZS. Należy pamiętać, że są to leki działające objawowo, a ich stosowanie, o ile to możliwe, powinno być ograniczone czasowo. Samokontrola w tym przypadku musi być związana nie tylko z potencjalnymi działaniami niepożądanymi (np. ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego), ale także z całkowitą długością ich stosowania.

Perspektywy samokontroli w RZS
Samokontrola pacjenta ma podstawowe znaczenie we wszystkich chorobach przewlekłych, w tym także RZS. Jest ona istotna nie tylko dla utrzymania bezpieczeństwa prowadzonej w ciągu wielu lat terapii, ale – co równie ważne – dla podniesienia jej skuteczności. Samokontrola zwiększa zaangażowanie pacjenta w leczenie oraz wiedzę dotyczącą samej choroby i możliwych opcji terapeutycznych. Różne aspekty samokontroli w RZS powinny być przedmiotem dyskusji w trakcie rutynowych kontroli reumatologicznych. Wydaje się, że rozwój i systematyczne zwiększanie dostępu do nowoczesnych metod leczenia (leki biologiczne) muszą iść w parze z rozwojem świadomości w zakresie samokontroli stanu zdrowia, zarówno wśród samych pacjentów, jak i w całym środowisku medycznym.

Na koniec wspomnieć należy o ogólnych zaleceniach dotyczących samokontroli, które w populacji pacjentów chorujących na RZS wydają się jeszcze istotniejsze.

- Systematyczna kontrola stomatologiczna (ogniska infekcji mogące nieswoiście promować stan zapalny, przyspieszenie rozwoju próchnicy w zespole suchości)

- Kontrola okulistyczna (zespół suchości)

- Okresowe (przynajmniej raz na 2 lata) wykonywanie kontrolnego badania radiologicznego klatki piersiowej (powikłania leczenia MTX, zagrożenie gruźlicą przy leczeniu inhibitorami TNF-alfa)

 

1. Głuszko P., Filipowicz-Sosnowska A., Tłustochowicz W., Reumatoidalne zapalenie stawów. Reumatologia 2012; 50( 2): 83–90.
2. Rutkowska-Sak L., Rell-Bakalarska M, Lisowska B., Rola doustnej bądź podskórnej drogi podania małych dawek metotreksatu w redukcji objawów niepożądanych ze strony układu pokarmowego. Reumatologia 2009; 47 (4): 207–211.

dr Robert Rupiński, dr Małgorzata Wieteska, dr Maria Rell-Bakalarska, Rheuma Medicus, Specjalistyczne Centrum Reumatologii I Osteoporozy W Warszawie