Tajemniczy DAS28, czyli jak wygrać z reumatoidalnym zapaleniem stawów

środa, 18 listopad 2015

Problemem, z którym zazwyczaj zgłaszają się do reumatologa pacjenci, są dolegliwości bólowe stawów. Rzeczywiście, zapalenie stawu objawia się przede wszystkim bólem, który może być lokalizowany w obrębie samego stawu bądź tkanek otaczających.

Od zapalenia stawu do RZS

Problemem, z którym zazwyczaj zgłaszają się do reumatologa pacjenci, są dolegliwości bólowe stawów. Rzeczywiście, zapalenie stawu objawia się przede wszystkim bólem, który może być lokalizowany w obrębie samego stawu bądź tkanek otaczających. Różne może być także natężenie bólu – niewielkie przewlekłe dolegliwości w przebiegu choroby zwyrodnieniowej czy ekstremalnie silne i ostre bóle w napadzie dny (zapalenie związane z odkładaniem się kryształów kwasu moczowego w stawie). Kolejnym ważnym objawem zapalenia jest obrzęk stawu, tj. powiększenie jego wielkości (objętości). Może być ono wywołane nadmierną ilością płynu stawowego (czasami nawet kilkaset ml), jak w przypadku bardzo aktywnego zapalenia. Obrzęk może być również spowodowany przerostem błony maziowej (tkanka wyściełająca od wewnątrz torebkę stawową), jak to się dzieje w przewlekłym wieloletnim procesie zapalnym. W przypadku bardzo silnego zapalenia stawu dochodzi także do zwiększenia jego temperatury w stosunku do tkanek otaczających, a nawet zaczerwienia skóry. Efektem bólu i obrzęku jest zazwyczaj ograniczenie funkcji, co przejawia się zmniejszeniem zakresu ruchu możliwego do wykonania w stawie. Wspomnieć trzeba, że objawom zapalenia stawów towarzyszyć mogą objawy ogólne (gorączka, osłabienie, bóle mięśni).

Liczba oraz rozmieszczenie stawów objętych zapaleniem stanowią dla reumatologa cenną wskazówkę diagnostyczną. Zapalenie pojedynczego stawu (tzw. monoartritis) dotyczy zazwyczaj zapalenia wywołanego przez bakterie, wspomnianej już dny stawowej czy zaostrzenia zmian zwyrodnieniowych. Stan zapalny jednego stawu może być również efektem urazu, ale sytuacja taka nie wymaga zwykle diagnostyki reumatologicznej i jest wskazaniem do konsultacji ortopedycznej. Zapalenie 2-4 stawów określa się jako oligoartritis i jest obserwowane przeważnie w przebiegu tzw. spondyloartropatii. Mianem tym określa się grupę chorób, w których oprócz zajęcia stawów obwodowych, dochodzi do zmian zapalnych w kręgosłupie i stawach krzyżowo-biodrowych, jak np. w łuszczycowym zapaleniu stawów (ŁZS). Najcięższe jednak zapalne schorzenia układu ruchu dotyczą zazwyczaj więcej niż 4 stawów (poliartritis). Najczęściej występującą zapalną chorobą układu ruchu (średnio ok. 1% ogólnej populacji), która charakteryzuje się symetrycznym zapaleniem wielu stawów, jest reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). RZS jest układową chorobą tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym. Pomimo że nadal nie jest dla nas do końca jasna jej przyczyna, to obecnie bardzo dobrze potrafimy ją leczyć. Wprowadzenie do terapii tzw. leków biologicznych umożliwia osiągnięcie tzw. remisji, tj. stanu, w którym nie występuje ból i inne objawy zapalenia stawów.

Tajemniczy DAS28 – historia i dzień dzisiejszy

Era skutecznych terapii RZS wymogła na lekarzach – badaczach konieczność znalezienia dokładnego, wiarygodnego i powtarzalnego narzędzia mierzącego aktywność zapalenia stawów. Od dawna znanych jest wiele czynników korelujących z nasileniem choroby, zarówno klinicznych (liczba stawów bolesnych i obrzękniętych, nasilenie bólu oraz uczucia ogólnego zmęczenia, długość trwania sztywności porannej, dzienne zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe), jak i laboratoryjnych (stężenie białka C-reaktywnego – CRP, szybkość opadania krwinek czerwonych – OB, nasilenie niedokrwistości mierzone np. stężeniem hemoglobiny). Trudno jest oczywiście wszystkie te składniki ze sobą i między sobą porównywać, a tylko takie działanie może przynieść nam pełną informację dotyczącą skuteczności leczenia. Prace nad stworzeniem uniwersalnej metody porównywania aktywności zapalenia stawów znacznie przyspieszyły na początku lat 90. XX w., kiedy to rozpoczęto pierwsze badania kliniczne z lekami biologicznymi. W tym też okresie narodził się właśnie, będący obecnie powszechnie w użyciu, wskaźnik aktywności choroby – DAS28 (DAS – ang. Disease Activity Score). Przyjęto, że największą wartość dla oceny nasilenia zapalenia stawów ma oznaczenie liczby stawów aktualnie bolesnych (LSB – liczba stawów bolesnych), liczby stawów z obrzękiem (LSO – liczba stawów obrzękniętych), określenie przez pacjenta ogólnego stanu zdrowia (100-milimetrowa skala liniowa, tzw. VAS – ang. Visual Analogue Scale) oraz oznaczenie OB (mm/godzinę) lub CRP (mg/L). Ponieważ każdy z 4 powyższych czynników ma różne znaczenie (wagę), zaproponowano dosyć skomplikowany matematyczny wzór, który łączy je dla wyliczenia pojedynczej wartości: DAS28 = 0,56 x √LSB + 0,28 x √LSO + 0,70 x ln(OB) + 0.014 x VAS.

Oznaczenie „28” przy symbolu wskaźnika DAS mówi nam, że obliczając liczbę stawów bolesnych i obrzękniętych, bierzemy pod uwagę tylko 28 stawów, tj. stawy barkowe (2), łokciowe (2), nadgarstkowe (2), śródręczno-paliczkowe (10), międzypaliczkowe bliższe (10) oraz kolanowe (2). Podyktowane to zostało wygodą (szybkością) badania stawów górnej części ciała w codziennej praktyce, a także trudnością w ocenie stawów kończyn dolnych nawet dla doświadczonego reumatologa (bardzo małe stawy palców stóp, występowanie obrzęków związanych z niewydolnością krążenia, a nie z RZS). Wspomnieć jednak należy, że oryginalny DAS wymyślony został z wykorzystaniem badania bólu 52 stawów (tzw. wskaźnik Ritchiego, uwzględniający nawet stawy skroniowo-żuchwowe i odcinek szyjny kręgosłupa) oraz obrzęku 44 stawów. I chociaż DAS28 i DAS mogą być stosowane zamiennie (DAS28 = 1,072 x DAS + 0,94), to ze względu na szybkość i prostotę badania, w gabinecie reumatologa używany jest prawie wyłącznie ten pierwszy. Istnieją również wzory na obliczanie DAS28 (DAS) z uwzględnieniem CRP zamiast OB, jak również wzory, w których nie uwzględnia się oceny samego chorego (VAS), czyli tzw. DAS28 3-składnikowy. Obecnie obliczenia DAS28 możemy dokonać, używając prostych bezpłatnych kalkulatorów dostępnych powszechnie w internecie (np. www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html) lub w postaci aplikacji na urządzenia przenośne (telefon, tablet). Najlepszym źródłem informacji dotyczących DAS28/DAS pozostaje strona holenderskich twórców tego narzędzia – prof. Vana der Heijde DMFM i współpracowników: www.das-score.nl/das28/en/.

Praktyczna interpretacja DAS28

Obliczając DAS28 uzyskujemy pewną wartość liczbową określającą bieżące nasilenie objawów zapalenia stawów. Na podstawie badań eksperymentalnych oraz codziennej praktyki klinicznej przyjęto, że DAS28 poniżej 2,6 oznacza stan remisji choroby, tj. zupełny brak objawów zapalenia stawów. W celu umożliwienia interpretacji wartości wyższych wyznaczono wartości progowe dla niskiej (DAS28 ≤ 3,2), średniej (3,2 < DAS28 ≤ 5,1) i wysokiej aktywności RZS (DAS28 > 5,1). Możemy zatem powiedzieć, że leczenie pacjenta z RZS w XXI w. polega na osiągnięciu remisji, tj. dążeniu do uzyskania DAS28 poniżej 2,6. Ważna jest także odpowiedź na leczenie, czyli zmiana (obniżenie) wartości DAS28 pod wpływem terapii. W pewnym uproszczeniu można powiedzieć, że spadek DAS28 o więcej niż 1,2 w ciągu 3 miesięcy stanowi dobrą odpowiedź na leczenie. Jeśli zaś to obniżenie jest mniejsze niż 0,6 – mówimy o braku skuteczności terapii. Spójrzmy, jak wygląda to na przykładzie. U pacjentki chorującej na RZS w trakcie pierwszej wizyty stwierdzono następujące wartości: LSB = 12 (z 28), LSO = 10 (z 28), VAS = 67 (na 100), OB = 45 mm/godz. Wyliczony DAS28 dla tej chorej wynosi 6,43 i świadczy o bardzo wysokiej aktywności zapalenia stawów. Po 3 miesiącach kuracji, w trakcie wizyty kontrolnej stwierdzono: LSB = 5, LSO = 3, VAS = 23, OB = 30 mm/godz., tj. DAS28 = 4,44. Pod wpływem prowadzonego leczenia zatem uzyskaliśmy spadek DAS28 o prawie 2, czyli dobrą odpowiedź na terapię. Pacjentka nie osiągnęła jednak remisji choroby, jesteśmy więc zobowiązani do dalszej intensyfikacji leczenia (zwiększenie dawki metotreksatu, dołączenie drugiego leku modyfikującego przebieg choroby, zastosowanie leczenia biologicznego).

W trakcie wizyty po kolejnych 3 miesiącach w ocenie chorej odnotowano: LSB = 1, LSO = 0, VAS = 9, OB 12 mm/godz., DAS28 = 2,43. Pacjentka osiągnęła stan remisji choroby, a zatem wymaga kontynuacji rozpoczętego leczenia. W codziennej praktyce klinicznej proces terapeutyczny jest jednak zazwyczaj bardziej skomplikowany – potrzeba dłuższego czasu czy zmiany leku (nieskuteczność, działania niepożądane) do uzyskania remisji. W przypadku opisywanej pacjentki ważna jest jednak nie tylko kontynuacja terapii, ale również dalsze stałe (co 3 miesiące) monitorowanie aktywności choroby. Takie postępowanie jest istotną częścią składową leczenia ukierunkowanego na osiągnięcie i utrzymanie remisji lub niskiej aktywności choroby (ang. treat to target – T2T). Wykazano, że jedynie prowadzenie terapii w oparciu o schemat T2T jest nie tylko najkrótszą drogą do radykalnego ograniczenia dolegliwości bólowych, poprawy wydolności funkcjonalnej i jakości życia, ale w dłuższej perspektywie hamuje postęp nieodwracalnych zmian radiologicznych w stawach (nadżerki).

DAS28 – perspektywy na przyszłość

Czy pacjent może samodzielnie zastosować u siebie DAS28? Pytanie to wymaga jednoznacznie negatywnej odpowiedzi. DAS28 został stworzony jako narzędzie dla lekarza reumatologa, który dysponuje odpowiednim doświadczeniem w zakresie oceny stawu (stwierdzenie obecności bądź braku obrzęku), jak i wiedzą dotyczącą interpretacji wyniku. Nie znaczy to wcale, że pacjent zwolniony jest z oceny i monitorowania swojej choroby. Wręcz przeciwnie – stwierdzenie u siebie 2-3 stawów bolesnych czy 1 stawu z obrzękiem nakazuje wizytę u reumatologa oraz prawdopodobnie modyfikację prowadzonej terapii. Trzeba wspomnieć, że chęć uproszczenia oceny zapalenia stawów w przebiegu RZS doprowadziła do pojawienia się innych „narzędzi pomiarowych” – uproszczonego wskaźnika aktywności choroby (SDAI – ang. Simplified Disease Activity Index) oraz klinicznego wskaźnika aktywności choroby (CDAI – ang. Clinical Disease Activity Index). Podstawą obu w/w indeksów jest jednak nadal ocena liczby stawów bolesnych i obrzękniętych, a co za tym idzie – możliwe są one do użycia tylko przez reumatologa. Obecnie trudno byłoby wyobrazić sobie skuteczne leczenie RZS bez DAS28. Pozwala on m.in. kwalifikować chorych nieodpowiadających na leczenie tradycyjnymi lekami modyfikującymi przebieg choroby, do skuteczniejszych, ale niestety kosztownych terapii biologicznych. Coraz szersza dostępność leków biologicznych daje nam jednak obecnie podstawę do stwierdzenia, że w XXI w. prawie każdy pacjent chorujący na RZS może i powinien pozostawać w okresie remisji.

dr n. med. Robert Rupiński

Piśmiennictwo:

1. http://www.das-score.nl/das28/en/.

2. Wiland P., Szmyrka-Kaczmarek M. Monitorowanie stanu pacjenta w chorobach reumatycznych. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2008.

3. Zimmerman-Górska I., Andrysiak R., Brzosko M., Filipowicz-Sosnowska A. Postępy reumatologii klinicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2014.