Powikłania RZS

środa, 13 kwiecień 2016

Obecnie reumatoidalne zapalenie stawów jest coraz lepiej i skuteczniej leczone. Nadal jednak pacjenci narażeni są na rozwój powikłań, związanych zarówno z naturalnym przebiegiem choroby, jak i stosowanym leczeniem. Na szczęście, dzięki dokonującemu się postępowi, nie jesteśmy już bezradni. Co zatem stanowi największe zagrożenie i jak chronić się przed przewlekłymi powikłaniami?

Jeszcze kilkanaście lat temu głównym niebezpieczeństwem dla chorych z RZS były powikłania naturalnego przebiegu choroby, związane z niedostatecznym leczeniem procesu zapalnego. Choroba nieuchronnie wiązała się z niepełnosprawnością wskutek niszczenia stawów. Prowadziła również do ciężkich powikłań układowych, takich jak włóknienie płuc, zapalenie osierdzia czy niewydolność nerek w przebiegu amyloidozy.

Nowe wyzwania – serce

Dzięki dokonującemu się w ostatnich kilkunastu latach postępowi w terapii RZS, w tym wprowadzeniu nowych metod leczenia biologicznego, coraz rzadziej mamy do czynienia z powikłaniami układowymi. Obecnie dominujący problem stanowią powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego, infekcje, zwiększona częstość nowotworów, szczególnie układu chłonnego, osteoporoza i choroba wrzodowa przewodu pokarmowego. Zauważmy, że dzięki skutecznemu leczeniu chorzy z RZS żyją dłużej, w związku z tym narażeni są na te same czynniki ryzyka co populacja ogólna. Na pierwszym miejscu wśród zagrożeń dla chorych z RZS, podobnie jak w całej populacji, są choroby układu krążenia. Zapobieganie chorobie wieńcowej, zawałom serca czy udarom mózgu powinno być takie samo jak u osób zdrowych. Niezwykle istotna jest regularna aktywność fizyczna, którą chorzy na RZS często ograniczają z powodu bólu stawów. Ćwiczenia fizyczne nie tylko zwiększają sprawność stawów, ale w istotny sposób zmniejszają ryzyko miażdżycy, a co za tym idzie – powikłań naczyniowych.

Pamiętać należy o stosowaniu zdrowej, urozmaiconej diety, która zapewni odpowiednie zaopatrzenie w składniki odżywcze (szczególnie białko i wapń), a dodatkowo pomoże utrzymać prawidłową wagę ciała. Prawidłowa dieta obniży poziom cholesterolu, głównego czynnika rozwoju miażdżycy. Pamiętajmy, że u chorych na RZS, tak jak w populacji ogólnej, nadwaga może również przyczyniać się do rozwoju cukrzycy. Chorych należy bezwzględnie przestrzegać przed paleniem papierosów. Palenie tytoniu jest jednym z czynników, który może wpłynąć na rozwój RZS (w badaniach naukowych udowodniono, że powoduje cytrulinację białek i pojawianie się przeciwciał anty-CCP odpowiedzialnych za rozwój RZS). Palenie wywołuje również włóknienie płuc, a dodatkowo znacznie przyspiesza rozwój miażdżycy. W zapobieganiu powikłaniom sercowym konieczna jest regularna kontrola ciśnienia tętniczego, a w przypadku stwierdzenia nadciśnienia niezbędne jest stosowanie leków hipotensyjnych. Jaki wpływ na zagrożenia powikłaniami naczyniowymi mają stosowane u chorych na RZS leki? Bezsprzecznie udowodniono, że aktywne leczenie metotreksatem zmniejsza liczbę powikłań naczyniowych. Podobnie pozytywne efekty odnotowano w odniesieniu do leków biologicznych. Natomiast lekami nasilającymi powikłania kardiologiczne są niesteroidowe leki przeciwzapalne i glikokortykosteroidy, szczególnie stosowane długotrwale i w dużych dawkach.

Uwaga, infekcje

W dobie leków modyfikujących i leków biologicznych na drugim miejscu wśród powikłań RZS znajdują się infekcje. Na szczęście rzadko mamy do czynienia z ciężkimi zakażeniami zagrażającymi życiu. Częściej są to zwykłe infekcje dróg oddechowych, przewodu pokarmowego czy układu moczowego, które u chorych leczonych immunosupresyjnie mogą mieć cięższy przebieg. Wszystkie infekcje powinny być skutecznie leczone. Pamiętać należy, że w przypadku pojawienia się objawów infekcyjnych, takich jak złe samopoczucie, gorączka, katar czy kaszel, należy pominąć dawkę metotreksatu czy leku biologicznego. Przyjęcie tych leków w trakcie zakażenia może znacznie pogorszyć przebieg infekcji. Do leczenia immunosupresyjnego wracamy dopiero po wyleczeniu infekcji. U osób leczonych przewlekle glikokortykosteroidami nie przerywamy podawania tych leków. Jak dodatkowo można zabezpieczyć się przed powikłaniami infekcyjnymi? Oczywiście nie należy celowo narażać się na infekcje, przebywając w otoczeniu osób kichających czy kaszlących. Dodatkowo należy rozważyć szczepienia profilaktyczne.

Szczepienia przeciw grypie, pneumokokom, Hemofilus influenze czy HBV, niezawierające żywych wirusów czy bakterii, są dla chorych na RZS całkowicie bezpieczne i skuteczne w profilaktyce. Są więc szeroko zalecane w praktyce klinicznej. U chorych leczonych immunosupresyjnie nie zaleca się podawania żywych szczepionek, do których należą: szczepionka przeciwko gruźlicy (BCG), doustna szczepionka przeciwko polio, doustna szczepionka przeciwko durowi brzusznemu oraz szczepionka przeciwko żółtej gorączce. Preparaty te zawierają żywe drobnoustroje, a więc u chorych na RZS w stanie immunosupresji mogą wywoływać zakażenia zagrażające życiu.

Choroby nowotworowe

Podobnie jak w populacji ogólnej, kolejną przyczyną śmiertelności chorych na RZS są choroby nowotworowe. Wyniki badań populacyjnych wskazują, że ryzyko rozwoju nowotworów w grupie pacjentów z RZS jest takie samo jak w populacji ogólnej. Długotrwałe obserwacje chorych leczonych biologicznie, którzy z racji stosowanego leczenia wydawali się grupą szczególnie narażoną na to ryzyko, nie potwierdziły wzrostu częstości zachorowań na nowotwory. Wśród chorych na RZS obserwuje się nieco inny profil chorób nowotworowych, większe jest prawdopodobieństwo rozwoju chłoniaków, nowotworów płuc, raków skóry i czerniaków. Największe ryzyko tych nowotworów występuje u chorych leczonych rzadko obecnie stosowanymi lekami, takimi jak cyklofosfamid czy azatiopryna. Jak się chronić? Podobnie jak w pozostałej populacji należy wykonywać regularne badania profilaktyczne. U kobiet zaleca się regularne wykonywanie badań mammograficznych i cytologicznych, u mężczyzn ocenę prostaty. Badania w kierunku chłoniaków obejmują ocenę węzłów chłonnych, a profilaktyka nowotworów skóry obejmuje ochronę przed nadmierną ekspozycją na słońce i szkodliwe promieniowanie UV.

Inne zagrożenia

Wśród powikłań RZS, które mogą pogarszać rokowanie chorych, należy również wymienić osteoporozę. Osteoporoza jest chorobą metaboliczną kości zwiększającą ryzyko złamań. Złamania osteoporotyczne, szczególnie złamania kompresyjne kręgów i złamania szyjki kości udowej, prowadzą do zwiększonej śmiertelności chorych. Ryzyko osteoporozy jest zwiększone u chorych nieaktywnych fizycznie, z niedoborami witaminy D, z niedostateczną podażą wapnia w diecie (szczególnie pozostających na „modnych” obecnie dietach bezmlecznych) oraz u osób leczonych przewlekle glikokortykosteroidami. Jak się chronić przed złamaniami? Jeszcze raz przypomnijmy o regularnych ćwiczeniach fizycznych. Poza tym u wszystkich pacjentów z RZS, podobnie jak w populacji ogólnej, należy suplementować witaminę D w dawce ok. 2 tys. j/d. Dodatkowo, w przypadku braku możliwości zwiększenia spożycia wapnia w diecie, można suplementować wapń, ale jego dawkę należy ustalić indywidualnie. Leczenie osteoporozy lekami zmniejszającymi resorpcję kości ustali reumatolog. Analizując zagrożenia dla chorych na RZS należy pamiętać o powikłaniach gastrologicznych związanych ze stosowaniem leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych. Ryzyko choroby wrzodowej i krwawienia z przewodu pokarmowego jest zdecydowanie zwiększone u osób, które samodzielnie stosują leki z tej grupy, zwłaszcza te reklamowane w mediach i dostępne bez recepty. Często bowiem pacjenci nieumiejętnie łączą leki o tym samym mechanizmie działania, nieświadomie przekraczając dopuszczalne dawki i tym samym narażając się na niepotrzebne ryzyko. Dlatego w każdym przypadku należy omówić z lekarzem wybór odpowiedniego leku przeciwbólowego.

Czerp z dorobku medycyny

I na końcu całej listy potencjalnych niebezpieczeństw należy podkreślić, że największe ryzyko powikłań występuje u osób źle leczonych. Grupą najbardziej narażoną są osoby, które odrzucając zdobycze współczesnej medycyny, starają się stosować wyłącznie zasady tzw. medycyny naturalnej. Kolejnymi kandydatami do powikłań są ci, którzy opóźniają włączenie prawidłowego leczenia lub stosujący zbyt niskie dawki leków. Tacy pacjenci skazują się na komplikacje związane z naturalnym przebiegiem choroby. Oprócz nieodwracalnego zniszczenia stawów może dochodzić u nich do powikłań układowych. Do najcięższych powikłań należy włóknienie płuc i rozwój amyloidozy. Amyloidoza jest chorobą związaną z wysoką aktywnością RZS i odkładaniem białek zapalnych w różnych tkankach i narządach. Szczególnie wrażliwe na uszkodzenia pod wpływem amyloidozy są nerki, w których dochodzi do upośledzenia filtracji, podstępującej niewydolności i konieczności włączenia leczenia dializacyjnego. Chorzy na RZS stanowią grupę narażoną na powikłania, ale skuteczne i nowoczesne leczenie oraz regularne kontrole w gabinecie reumatologa pozwalają w większości przypadków uniknąć ryzyka oraz zdecydowanie poprawić jakość i długość życia chorych.

lek. med. Ewa Walewska, reumatolog

Ilustracja: Zofia Zabrzeska