RZS. Powikłania pod lupą

piątek, 27 styczeń 2017

Jesteśmy świadkami ogromnego postępu w leczeniu RZS. Wraz z rozwojem nowych, skutecznych metod terapii, współczesna medycyna potrafi już nie tylko zahamować rozwój choroby, ale również uchronić pacjentów przed ciężkimi powikłaniami układowymi.

Jeszcze stosunkowo niedawno pacjenci z RZS skazani byli na postępujące uszkodzenia stawów, prowadzące najczęściej do inwalidztwa. Choroba nieuchronnie wiązała się z przedwczesną śmiercią, a najczęstszymi jej przyczynami było uszkodzenie serca i naczyń, choroby płuc oraz niewydolność nerek. Obecnie, dzięki postępowi medycyny, rzadziej spotykamy ciężkie powikłania, związane z naturalnym przebiegiem choroby. Wyniki leczenia są najlepsze w przypadku pacjentów leczonych aktywnie, u których wcześnie, zaraz po rozpoznaniu RZS, włączono nowoczesne leki. Część osób z RZS nadal jednak jest narażona na wiele powikłań i rozwój chorób współistniejących. Największym wyzwaniem jest zapobieganie chorobom układu sercowo-naczyniowego, które są główną przyczyną śmiertelności wśród chorych z RZS. U tych pacjentów obserwuje się wcześniejszy niż w populacji ogólnej rozwój miażdżycy, częściej występuje także cukrzyca. Dodatkowo narażeni są oni na częstsze infekcje, szczególnie układu oddechowego, włóknienie płuc, a także powikłania związane z układem pokarmowym i osteoporozą. U młodszych pacjentów znaczącym problemem są stany depresyjne. Większości tych powikłań można jednak skutecznie zapobiegać.

Miej serce dla zdrowia
Kto najbardziej narażony jest na uszkodzenie serca i naczyń związane z miażdżycą? Nie będzie chyba dla nikogo zaskoczeniem, że na pierwszym miejscu znajdują się osoby palące. Co więcej, palenie papierosów jest również jednym z czynników biorących udział w patogenezie RZS. Dodatkowo palenie przez osoby chore na RZS powoduje włóknienie płuc oraz zwiększa ryzyko nowotworów. Jasne więc jest, że chorzy jak najszybciej powinni zerwać z nałogiem. Powikłań sercowo- naczyniowych możemy spodziewać się również u pacjentów otyłych, mało aktywnych fizycznie, z nieleczonym nadciśnieniem tętniczym, z wysokim stężeniem cholesterolu, cukrzycą, z aktywnym, źle leczonym RZS. Profilaktyka powinna więc polegać na stosowaniu urozmaiconej diety, bogatej w warzywa i ubogiej w tłuszcze zwierzęce. Zbilansowany sposób odżywiania się pozwoli na utrzymanie prawidłowej masy ciała. Wszyscy chorzy powinni wykonywać ćwiczenia fizyczne o umiarkowanej intensywności, dostosowane do ich możliwości fizycznych, takie jak spacery (szczególnie nordic walking), jazda na rowerze, pływanie, gimnastyka – przynajmniej pięć razy w tygodniu po 30 min (150 minut tygodniowo). Ani praca zawodowa, ani konieczność opieki nad dziećmi, ani złe samopoczucie nie powinny stanowić przeszkody w rozpoczęciu ćwiczeń.

Wpływ terapii na serce
Leki modyfikujące przebieg choroby, a szczególnie metotreksat, chronią przed powikłaniami naczyniowymi. Natomiast glikokortykosteroidy, szczególnie stosowane przewlekle i w dużych dawkach, oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) mogą przyspieszać rozwój miażdżycy. Z tego powodu w zaleceniach dotyczących farmakoterapii chorych na RZS największe znaczenie ma wczesne włączenie leków modyfikujących. Natomiast stosowanie glikokortykosteroidów i NLPZ powinno zostać ograniczone w czasie i sprowadzać się do możliwie najniższych dawek. Powinno być zalecane głównie w okresach zaostrzeń choroby.

Infekcje nie tylko w sezonie
Kolejnym problemem w terapii chorych jest zwiększona częstość powikłań infekcyjnych. Ciężkie infekcje obserwujemy głównie u pacjentów z wysoką aktywnością RZS, z wieloletnim przebiegiem choroby, w gorszym stanie ogólnym. Lekami, które mogą sprzyjać obniżeniu odporności, są wymieniane już wyżej glikokortykosteroidy. W jaki sposób zapobiegać infekcjom? Chorzy powinni unikać kontaktu z osobami zainfekowanymi, ale też unikać dużych skupisk ludzkich, zatłoczonych sklepów czy przepełnionych środków transportu publicznego. Wskazane jest też przeprowadzanie profilaktycznych szczepień przeciwko grypie oraz przeciw pneumokokom. W przypadku chorych na RZS o agresywnym przebiegu coraz częściej stosuje się leki biologiczne.

Zdrowie w głowie
Wszystkie choroby przewlekłe, w tym również RZS, mogą powodować depresję. To ona jest główną przyczyną utraty pracy oraz pogorszenia jakości życia chorych. Nie wolno więc lekceważyć żadnych objawów depresji. Niestety, pacjenci nadal obawiają się stygmatyzacji z powodu konsultacji psychiatrycznych. W przypadku wyraźnego obniżenia nastroju chory powinien bezwzględnie porozmawiać z lekarzem prowadzącym.

Dbaj o zęby i nie lecz się sam!
Analizując powikłania przewodu pokarmowego należy wspomnieć, że problemy mogą rozwinąć się w każdym jego odcinku, poczynając od jamy ustnej. Chorzy często mają problemy z zębami, a najważniejszym sposobem profilaktyki jest utrzymanie właściwej higieny jamy ustnej. Jest to tym bardziej istotne w obliczu dowodów, że ważnym czynnikiem biorącym udział w patogenezie RZS są infekcje przyzębia (a jednym z potwierdzonych patogenów jest bakteria o nazwie Porphyromonas gingivalis). Wczesnej utracie zębów może sprzyjać pojawiający się u chorych na RZS zespół suchości ze zmniejszonym wydzielaniem śliny. W przypadku suchości konieczne jest zmniejszenie spożycia słodyczy i mycie zębów po każdym posiłku. Zmiany zapalne w obrębie żołądka, dwunastnicy oraz jelit, prowadzące do owrzodzeń lub krwawień, są najczęściej wynikiem przewlekłego stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Jedynym sposobem zapobiegania tym zmianom jest ograniczenie stosowania NLPZ. Częstym błędem popełnianym przez chorych jest samodzielne kupowanie leków przeciwbólowych „bez recepty”, nieprawidłowe łączenie ich z lekami zapisanymi przez lekarza, co w konsekwencji prowadzi do przedawkowania substancji leczniczych, a co za tym idzie – rozwinięcia powikłań.

Nie łam się!
Chorzy na RZS są zagrożeni wystąpieniem osteoporozy i zwiększonym ryzykiem złamań. Jest ono największe u chorych stosujących nieprawidłową dietę ze zmniejszonym spożyciem produktów mlecznych, u chorych mało aktywnych fizycznie oraz stosujących glikokortykosteroidy. Profilaktyka osteoporozy polega na odpowiedniej aktywności fizycznej oraz dostarczaniu do organizmu odpowiedniej ilości wapnia i witaminy D. Szczególnie bogate w wapń są mleko i jego przetwory: jogurty, kefiry, żółty ser. Jeśli u chorego nie stwierdza się alergii pokarmowych, tych produktów absolutnie nie należy ograniczać. W większości przypadków odpowiednia dieta pozwala na uzupełnienie niedoborów wapnia, bez konieczności suplementacji w tabletkach. W naszej szerokości geograficznej trudno jest natomiast zapewnić dostateczne zaopatrzenie w witaminę D, która wytwarzana jest w organizmie pod wpływem słońca. Dlatego najczęściej chory dostanie od lekarza zalecenie suplementacji witaminy D w postaci odpowiedniego preparatu w ilości 1000–2000 jednostek na dobę.

Profilaktyka nowotworów
Wyniki badań populacyjnych wskazują, że ryzyko rozwoju nowotworów w grupie pacjentów z RZS jest takie samo jak w populacji ogólnej. Długotrwałe obserwacje chorych leczonych immunosupresyjnie oraz leczonych lekami biologicznymi, którzy z racji stosowanych terapii wydawali się grupą szczególnie narażoną na ryzyko chorób nowotworowych, nie potwierdziły wzrostu częstości zachorowań*. Wśród chorych na RZS obserwuje się nieco inny profil chorób nowotworowych niż w populacji ogólnej. Większe jest ryzyko rozwoju chłoniaków, nowotworów płuc, raków skóry (czerniaków). Rzadziej niż w populacji ogólnej występuje rak piersi u kobiet oraz choroby nowotworowe jelita grubego*. Jak się chronić? Podobnie jak w pozostałej populacji należy wykonywać regularne badania profilaktyczne. U kobiet zaleca się regularne wykonywanie badań mammograficznych i cytologicznych, u mężczyzn ocenę antygenu nowotworowego PSA prostaty. Badania w kierunku chłoniaków obejmują ocenę węzłów chłonnych, a profilaktyka nowotworów skóry obejmuje ochronę przed nadmierną ekspozycją na słońce i szkodliwe promieniowanie UV. Profilaktyka powikłań RZS to nie tylko skuteczne leczenie samego RZS, ale również chorób współistniejących. Najbardziej zagrożone powikłaniami są osoby niedostatecznie leczone, opóźniające włączenie prawidłowego leczenia z obawy o ryzyko powikłań, stosujące inne niż zalecone przez lekarza dawki leków. Skuteczne i nowoczesne leczenie, regularne kontrole w gabinecie reumatologa, zmiana stylu życia (zdrowa dieta i aktywność fizyczna) pozwalają w większości przypadków zminimalizować ryzyko powikłań i zapewnić chorym wysoką jakość życia.

lek. med. Ewa Walewska, reumatolog

ilustracje: Zofia Zabrzeska

*Mikuls T.R., Comorbidity in rheumatoid arthritis, Best Practice&Research Clinical Rheumatology 17.5 (2003): 729-752.

Bibliografia:
1. Michaud K., Wolfe F., Comorbidities in rheumatoid arthritis. Best practice& research Clinical rheumatology 21.5 (2007): 885-906.
2. Dougados M. et al., Prevalence of comorbidities in rheumatoid arthritis and evaluation of their monitoring: results of an international, cross-sectional study (COMORA), Annals of the rheumatic diseases 73.1 (2014): 62-68.
3. Choi H.K. et al., Methotrexate and mortality in patients with rheumatoid arthritis: a prospective study. The Lancet 359.9313 (2002): 1173-1177.