Interakcje lekowe

piątek, 27 styczeń 2017

Im wcześniej rozpozna się RZS i wdroży właściwe leczenie, tym większa szansa na wyhamowanie procesu zapalnego i destrukcji stawowej. Cel leczenia w postaci remisji choroby osiąga się poprzez indywidualnie dobraną terapię, uwzględniającą różne schematy przyjmowania leków z różnych grup stosowanych w tej chorobie.

Podstawą terapii RZS są leki modyfikujące przebieg choroby (w skrócie LMPCH), które należy zastosować od razu po postawieniu diagnozy. Wynika to z faktu, że proces niszczenia stawów postępuje najszybciej na początku choroby. Leki te nie eliminują wszystkich objawów, ale zatrzymują postęp choroby w zakresie uszkodzeń strukturalnych, które zagrażają nieodwracalnym zniszczeniem stawów i kości, a więc kalectwem. Do tej pory nie opracowano w pełni skutecznej terapii pozwalającej na wyleczenie, dlatego dążymy do stanu małej aktywności zapalnej choroby, idealnie remisji. Stąd wypływa zalecenie jak najszybszego wdrażania właściwego leczenia farmakologicznego oraz jego stosowania celem utrzymania stanu remisji.

OBECNIE DOSTĘPNE SĄ CZTERY KLASY LEKÓW, Z KTÓRYCH KORZYSTAJĄ PACJENCI Z RZS:

1. środki przeciwbólowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ),

2. glikokortykosteroidy,

3. konwencjonalne leki modyfikujące przebieg choroby (kLMPCH, tj. metotreksat, sulfasalazyna, leflunomid),

4. leki biologiczne (bLMPCH):
- leki z grupy anty-TNF: etanercept, infliksymab, adalimumab, certolizumab, golimumab),
- inhibitory IL-6: tocilizumab,
- anty-CD 20: rytuksymab.

Najnowsze badania wykazały, że połączenia lekowe są bardziej skuteczne niż zastosowanie jednego leku modyfikującego przebieg choroby. To uzasadnia strategię łączenia leków, niestety naraża pacjenta na interakcje lekowe. Pamiętać również trzeba, że poza lekami stosowanymi w terapii RZS, pacjenci przyjmują dodatkowo leki związane z chorobami współistniejącymi takimi jak osteoporoza, cukrzyca, dyslipidemia, nadciśnienie i otyłość, czy wreszcie leki związane z nagłym zachorowaniem. Zdarza się zatem, że pacjenci z RZS stosują przewlekle nawet do siedmiu leków na dobę. Liczba ta rośnie z wiekiem. W takiej sytuacji nietrudno o wystąpienie niepożądanych interakcji lekowych. Interakcje to wzajemne oddziaływania dwóch lub większej ilości leków, czego efektem jest ich odmienne działanie na organizm. Oddziaływanie to może polegać na zmniejszeniu, a nawet zahamowaniu działania leku, wzroście jego toksyczności oraz wystąpieniu działań niepożądanych. Z każdym kolejnym lekiem wprowadzanym to terapii RZS wzrasta prawdopodobieństwo niepożądanych reakcji farmakologicznych. Z tego względu pacjent powinien stosować się ściśle do zaleceń lekarza i zgłaszać mu wszystkie leki i suplementy, które przyjmuje. W leczeniu chorych z RZS wykorzystuje się najczęściej efekt synergii, czy addycji między stosowanymi lekami (efekt pożądany), ale bywają także działania niepożądane będące wynikiem interakcji farmakologicznej. By zminimalizować ich ryzyko, leczenie powinno być dobierane przez lekarza indywidualnie z uwzględnieniem chorób współistniejących, alergii i pozostałych stosowanych leków. Leczenie zasadnicze przy użyciu leków z grupy kLMPCH zaczyna się od minimalnych dawek leków, które stopniowo są zwiększane. Odbywa sie to przy jednoczesnej kontroli tolerancji chorego oraz systematycznie wykonywanych badaniach tj. morfologii, oceny aktywności aminotransferaz oraz stężenia kreatyniny w surowicy. Dzięki tak ostrożnemu postępowaniu większość działań niepożądanych jest wykrywalna w fazie wczesnej i poprzez odpowiednie modyfikacje odwracalna.

Najważniejsze połączenia lekowe w terapii RZS i możliwe interakcje:

1. 
Leki z grupy kLMPCH (metotreksat, sulfasalazyna, leflunomid) w skojarzeniu z glikokortykosterydami
Metotreksat jest najczęściej stosowanym lekiem z grupy klasycznych leków modyfikujących przebieg choroby z uwagi na dobrą skuteczność oraz tolerancję. Wszystkie kLMPCH, włącznie z metotreksatem, wykazują swój początek działania po około 2 miesiącach, stąd w sytuacji dużej aktywności zapalnej choroby dołącza się od początku leczenia glikokortykosteroidy (najlepiej na okres nie dłuższy niż 6 miesięcy). Skojarzenie LMPCH z glikokortykosterydami jest stosunkowo bezpieczne, z uwagi na czasookres stosowania glikokortykosterydów. Tym niemniej połączenie to może nasilać zaburzenia metaboliczne, tj. hiperlipidemię, cukrzycę – przez co powodować zwiększenie aktywności aminotransferaz oraz konieczność redukcji dawek leków. Może też nasilać objawy dyspeptyczne i pogarszać kontrolę ciśnienia tętniczego, szczególnie w przypadku skojarzenia z leflunomidem.

2. Lek z grupy LMPCH w skojarzeniu z lekami z grupy NLPZ (np. ibuprofenem, naproksenem, diklofenakiem, meloksikamem)

To najczęstsze połączenie lekowe u chorych z RZS. Jednoczesne podawanie może spowodować poważne powikłania, tj. powikłania hematologiczne (leukopenia, małopłytkowość, niedokrwistość), gastrologiczne (zapalenie błony śluzowej przewodu pokarmowego z powstawaniem nadżerek czy owrzodzeń), uszkodzenie wątroby (hipertransaminazemia) czy funkcji nerek (niewydolność nerek), pogorszenie kontroli ciśnienia tętniczego, zaostrzenie objawów niewydolności serca. Mimo to uważa się, że jak najmniejsze dawki tych leków kontrolujące dolegliwości, stosowane jak najkrócej, są dość dobrze tolerowane. W miarę możliwości należy wykorzystywać najbezpieczniejszą, przezskórną drogę podania leku z grupy NLPZ, tj. maści, żele, spraye, plastry. W sytuacjach szczególnych zaleca się stosowanie leków z grupy inhibitorów pompy protonowej. by zmniejszyć ryzyko podrażnienia błony śluzowej przewodu pokarmowego (szczególnie jeżeli chory stosuje jednoczasowo glikokortykosterydy i/lub profilaktyczne dawki kwasu acetylosalicylowego i/lub leki przeciwkrzepliwe, tj. acenokumarol czy warfaryna).

3. Leki kLMPCH między sobą. Najczęściej metotreksat w skojarzeniu z innymi lekami kLMPCH (sulfasalazyną, leflunomidem), a także arechiną

Badania potwierdzają skuteczność i bezpieczeństwo takiej terapii w sytuacji braku skuteczności jednego leku z grupy LMPCH. Najbardziej znanym połączeniem jest połączenie metotreksatu z/lub sulfasalazyną z/lub arechiną. Znacznie rzadziej wykorzystuje się połączenie metotreksatu z leflunomidem. Należy podkreślić, że przy co najmniej 2-lekowej terapii mniejsze ryzyko działań niepożądanych jest w przypadku zastosowania leków w dawkach mniejszych niż maksymalne. Ponadto każde z tych połączeń wymaga bezwarunkowo systematycznej kontroli badań podstawowych, tj. morfologii, aktywnośći aminotransferaz, stężenia kreatyniny (znacznie częściej niż przy innych terapiach skojarzonych).

4. Leki biologiczne z metotreksatem

Niektóre leki biologiczne, tj. infliksymab czy rytuksymab, muszą być skojarzone z metotreksatem, a w przypadku pozostałych leków biologicznych wykazano wyższą skuteczność terapii skojarzonej nad zastosowaniem leków biologicznych bez metotreksatu w leczeniu RZS. Dawka leku biologicznego jest stała, natomiast dawka kLMPCH zależna od konkretnej sytuacji klinicznej, choć najczęściej mniejsza od dawki maksymalnej. Terapia lekiem biologicznym w monoterapii, a tym bardziej w skojarzeniu z lekiem kLMPCH, wymaga ścisłego monitorowania pacjenta.

5. Leki przeciwbólowe (paracetamol, metamizol, opioidy) w terapii chorych z RZS

W leczeniu przeciwbólowym obowiązuje zastosowanie leków zgodnie z drabiną analgetyczną, która wykorzystuje addycyjny efekt działania leków o różnych mechanizmach działania, w dawkach mniejszych niż maksymalne. Dzięki temu zwiększa się skuteczność leczenia, a zmniejsza ryzyko działań niepożądanych (np. skojarzenie paracetamolu z kodeiną lub tramadolem). Poza powyższymi interakcjami farmakologicznymi, istnieje ryzyko interakcji lekowych między preparatami stosowanymi w leczeniu RZS a tymi stosowanymi z powodu chorób współistniejących. Ten stan komplikuje dodatkowo fakt przyjmowania przez chorych leków bez recepty, suplementów diety, posiadania złych nawyków żywieniowych oraz stosowania używek, szczególnie alkoholu. Tematyka jest bardzo obszerna i wymaga osobnego opracowania. Należy jednak wspomnieć o możliwych niebezpiecznych interakcjach przy zastosowaniu popularnych leków tj. antybiotyków z grupy penicylin, sulfonamidów czy tetracyklin przy leczeniu metotreksatem, gdyż zwiększają stężenie leku, a przez to objawy toksyczności. Podobnie inhibitory pompy protonowej opóźniają wydalanie metotreksatu, przez co zwiększają jego toksyczność. Aby zapobiec lub chociaż zminimalizować potencjalne ryzyko działań niepożądanych i interakcji lekowych, zaleca się ścisłą współpracę pacjenta z lekarzem. Zalecana jest też edukacja chorych w tym zakresie, czemu służą m.in. internetowe aplikacje, dzięki którym można sprawdzić, czy między konkretnymi lekami występują potencjalne interakcje farmakologiczne.

Małgorzata Stasiek, specjalista chorób wewnętrznych, reumatolog

ilustracje: Zofia Zabrzeska

Źródła:
1. BagatiniI F., BlattII C.R., MaliskaIII G., TrespashIII G.V., PereiraIV I.A., ZimmermannV A.F., StorbVI B.H., FariasVII M.R., Potential drug interactions in patients with rheumatoid arthritis. Rev. Bras. Reumatol. vol. 51 no. 1 São Paulo Jan./Feb. 2011.
2. Bushardt R.L., Massey E.B., Simpson T.W., Ariail J.C., Simpson K.N., Polypharmacy: misleading, but manageable. Clin Interv Aging 2008; 3(2):383-9.
3. Lee S.S., Park Y.W., Park J.J., Kang Y.M., Nam E.J., Kim SI et al. Combination treatment with leflunomide and methotrexate for patients with active rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 2009; 38(1):11-14.
4. Donahue K.E., Jonas E., Hansen R.A., Roubey R., Jonas B., Lux L.J., Gartlehner G., Harden E., Wilkins T., Peravali V., Drug therapy for rheumatoid arthritis in adults: An update, et al.2012 Apr.
5. http://www.uptodate.com/contents/rheumatoid-arthritis-treatment-beyond-the-basics