Sposób na "zapalonego" przeciwnika

wtorek, 03 luty 2015

Ból stawów, a także widoczne zmiany w wyglądzie rąk i nóg są z pewnością nie tylko najbardziej dokuczliwą, ale i najpowszechniejszą oznaką reumatoidalnego zapalenia stawów. Wiele zdrowych osób tylko z tymi objawami kojarzy chorobę, a przecież codzienne zmagania chorych to wyzwanie o wiele poważniejsze.

Poranek jak pole bitwy

Najbardziej dotkliwe objawy RZS – ból i sztywność stawów dają o sobie znać szczególnie rano. Trudno o radosny poranek, kiedy już pierwsze minuty nowego dnia przypominają o chorobie, lekach, ograniczeniach. Jak zatem walczyć z bolesną sztywnością stawów, a tym samym ze zbolałą duszą? 

W reumatoidalnym zapaleniu stawów nieznany czynnik inicjuje proces zapalny wewnątrz stawu. W jego przebiegu dochodzi do „nadprodukcji” wielu substancji, między innymi takich, które obniżają próg bólowy, uwrażliwiając zakończenia bólowe, które następnie reagują nawet na bodźce normalnie niewywołujące bólu. I tak np. zwyczajny dotyk odczuwany już jest jako bolesny. Inne substancje odpowiedzialne są za obrzęk, nadmierną produkcję zapalnego płynu stawowego, destrukcję chrząstki. W godzinach porannych obrzęk po okresie spoczynku jest większy, również zawartość płynu stawowego – wysięku jest znaczna, co ujawnia się jako sztywność poranna. Co robić? Przede wszystkim skutecznie leczyć samo reumatoidalne zapalenie stawów. Jeśli pomimo leczenia utrzymuje się sztywność poranna stawów, to powinno się tak dobrać leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), aby szczyt ich działania przypadał na godziny poranne. To oznacza, że NLPZ o długim okresie działania powinny być przyjmowane w godzinach wieczornych, a te o krótkim okresie lub formule pozwalającej osiągnąć efekt terapeutyczny po 15-30 minutach – wcześnie rano. Najgorsze co możemy zrobić to bezruch, dosłowne i metaforyczne „poddanie się” sztywności. Pomocne jest nacieranie, a ulgę może przynieść również kąpiel – rano i wieczorem. Dobrze tolerowane w przypadku braku uczulenia są NLPZ w postaci maści, sprejów i plastrów, które można zastosować zarówno wieczorem po kąpieli, jak i po obudzeniu rano.

Kości pod ostrzałem

Niestety w RZS stany zapalne to nie jedyne dolegliwości, z jakimi muszą zmagać się nasze ręce i nogi. Pojawia się bowiem także osteoporoza przystawowa, która jest w RZS wczesnym objawem radiologicznym. Powstające w błonie otaczającej staw i przedostające się do płynu stawowego, a następnie także do układu krążenia substancje prozapalne, np. TNF- lub IL-6 (czynniki hamujące działanie tych cząsteczek są wykorzystywane w nowoczesnych terapiach) „wypłukują” kość w części przylegającej do stawu, co doprowadza do powstania ubytków kostnych – nadżerek.

Trzeba pamiętać, że na RZS chorują głównie kobiety, a szczyt zachorowania przypada na wiek średni. To zatem okres pojawiania się również osteoporozy menopauzalnej. Dodatkowym czynnikiem może być też terapia glikortykosteroidami, która powoduje tzw. osteoporozę posterydową. Niesprzyjających determinant nie trzeba daleko szukać – przecież polską dietę cechuje niedobór wapnia, a osławiony już „polski klimat” charakteryzuje niedobór słońca. Chorzy na RZS bardziej niż osoby w tym samym wieku są narażeni na upadki i złamania, co też wiąże się u nich z późniejszymi komplikacjami. Jak temu zaradzić? Przede wszystkim bez względu na wiek, nawet osoby młode, niezagrożone osteoporozą menopauzalną, jeśli terapia sterydami jest u nich przewidywana przez co najmniej 3 miesiące, powinny domagać się odpowiedniej profilaktyki przeciwosteoporotycznej, tzn. suplementacji wapnia w ilości 1000-1500 mg i witaminy D3 (800 IU) oraz w uzasadnionych przypadkach bisfosfonianów. Choć to truizm, należy powtarzać, że ważny jest też zdrowy tryb życia, unikanie tytoniu, odpowiednio dobrane ćwiczenia i dieta wyrównująca niedobory.

Nowa codzienność

Z RZS codzienność wygląda inaczej – i niestety najczęściej nie w dobrym tego słowa znaczeniu. Nie można uznać za udany dnia pełnego frustracji wynikającej z pojawiających się, coraz to nowych ograniczeń. A przecież właśnie takich dni jest wiele. Choć jednocześnie zmagania z codziennością motywują, niejako „z rozpędu”, do stawiania czoła także innym przeciwnościom (na które wcześniej nie mieliśmy odwagi), to jednak trudno wyzbyć się poczucia bezsilności.

Niesprawność irytuje. To, że nie można otworzyć kartonu z mlekiem, odkręcić butelki z lekarstwem, albo z rąk nagle wypada filiżanka. Łatwo mówić, ale to fakt – nie należy się poddawać i powtarzać sobie te słowa jak mantrę. Jest wiele urządzeń ułatwiających wykonywanie czynności dnia codziennego oraz różnych ortez stabilizujących stawy, nawet drobne stawy rąk. Odwiedzenie sklepu dla niepełnosprawnych (nie bójmy się i nie krępujmy się tego słowa i takich wizyt – chodzi przecież o nasze zdrowie i komfort, a troska o wygodę to forma walki z chorobą!), zamówienie odpowiedniego urządzenia oraz dostosowanie nawet domowymi metodami sprzętu już posiadanego ułatwi wykonywanie codziennych czynności czasami wystarczy zwiększyć w pokojach, kuchni, łazience liczbę różnych podpór i szerokich uchwytów. Dużym, niedocenianym problemem w Polsce jest odpowiednie obuwie, wkładki korygujące i ochraniacze, czyli cały sektor usług podologicznych rozwinięty w krajach zachodnich. Odpowiednie, wcześnie zastosowane wkładki, ochraniacze i separatory zmniejszają ryzyko rozwoju haluksów czy palców młotkowatych, a przecież dobra kondycja stóp wpływa na stan nóg i całą postawę, której ochrona przy RZS jest nieoceniona.

To nie tylko chandra

Depresja dotyka prawie co trzeciego chorego na RZS. Nie każdy wie, że nie jest to tylko skutek permanentnie trwającego złego samopoczucie spowodowanego pogarszającą się mobilnością czy bólem. Niestety, depresja jest częścią tej choroby, w której rozwoju istotny jest np. wzrost stężeń cytokin prozapalnych i inne zmiany w układzie immunologicznym. Bez wątpienia jednak codzienne zmaganie się z chorobą i uświadamianie sobie jej przewlekłości potęguje depresję, która nie musi objawiać się tylko apatią, ale także np. bezsennością, brakiem apetytu lub jego wzmożeniem. Objawy te powodują, że chorzy „łapią się” często na myśli: muszę zmagać się nie tylko z brakiem kontroli nad ciałem, ale i duchem.

Często obserwowana reaktywna depresja w RZS jest pochodną kilku przyczyn. Przede wszystkim bólu, który nieodłącznie towarzyszy chorobie, nie jest odpowiednio leczony i staje się bólem przewlekłym, który z przyczyn patofizjologicznych należy traktować już jako odrębne schorzenie. Przewlekły ból to cierpienie, które wpływa na pojawienie się depresji, a ta wzmaga ból. Powstaje błędne koło: ból – depresja – większy ból. Wielu chorych na RZS cierpi nie tylko z powodu bólu stawów, ale i na skutek uświadomienia sobie, że są lub potencjalnie mogą stać się uzależnieni nawet w codziennych czynnościach od bliskich. Jeszcze większy lęk choroba może wywołać u osoby żyjącej samotnie, która nie ma wsparcia w partnerze i rodzinie. Chorzy niepewni dalszego przebiegu swojej choroby szukają wiadomości w Internecie, przeglądają podręczniki dla studentów medycyny oraz czerpią wiedzę od innych chorych, którzy od wielu lat zmagają się ze swoją dolegliwością. Nierzadko wyłania się nieaktualny już obraz choroby prowadzącej nieuchronnie do trwałego kalectwa. Jak temu zaradzić? Przede wszystkim opierać się na faktach i odpowiednio leczyć chorobę i jej najdokuczliwszy objaw – ból. Niestety często jest tak, że winni są sami chorzy, którzy z obawy przed działaniami niepożądanymi nie przyjmują zaordynowanych leków, aby, jak mówią, „nie truć się”. Jednocześnie chory nie może zapominać, że ma niezbywalne prawo nie tylko do odpowiedniego „skrojonego na miarę” leczenia, ale i do niwelowania bólu. Chory mający wsparcie psychologiczne (również wśród bliskich, z którymi powinien rozmawiać o chorobie, co zawsze ją „oswaja”) i odpowiednią wiedzę na temat choroby i metod leczenia, nieodczuwający bólu, rzadziej rozwija depresję reaktywną. Trzeba pamiętać, że depresję, tak jak i ból trzeba odpowiednio leczyć. Ważne jest, aby nie przeoczyć (wraz z lekarzem) cichszej postaci depresji, czyli depresji endogennej, która też może pojawić się u osób chorych na RZS. Nie można także zapominać o suplementację witaminy D3, której niedobór często może również przyczyniać się stanów depresyjnych.

Grzech zaniechania?

Farmakoterapia w RZS, bez względu na stopień zaawansowania choroby, skutecznie uprzykrza życie, tym bardziej, że przecież prawie nigdy nie jest tak, że objawy reumatoidalnego zapalenia stawów (a jest ich przecież niemało i dotyczą całego organizmu) to jedyne dolegliwości, jakie na co dzień leczymy lekami. Przecież nawet u osób zdrowych każda porcja leków (np. na przeziębienie, ból głowy czy wysoki poziom cholesterolu) budzi sprzeciw, nawet jeśli leki te nie muszą być przyjmowane regularnie. U chorych na RZS stała farmakoterapia to punkt wyjścia, a sprzeciw wobec niej prowadzi do pogorszenia stanu zdrowia.

Obecne leczenie lekami modyfikującymi przebieg choroby skutecznie zapobiega jej postępowi pozwalając choremu na prowadzenie aktywnego trybu życia. Niestety wielu chorych zapomina, że ustąpienie lub złagodzenie bólu nie jest celem leczenia. Jednocześnie chorzy popełniają czasami grzech zaniechania. Po pierwsze, permanentna konieczność przyjmowania leków doskwiera, a to powoduje, że chwilowa poprawa stanu zdrowia skutkuje jej odstawieniem (szczególnie w przypadku młodszych chorych) – co na dłuższą metę kończy się silnym nowym rzutem dolegliwości. Z drugiej strony są sytuacje, kiedy pacjent po przeczytaniu dołączonej do leku ulotki jest tak przerażony, że albo nie bierze leku w ogóle, albo znacząco zmniejsza dawkę i dopiero kiedy choroba postępuje, godzi się na terapię. Niestety wówczas negatywne zmiany, jakie zaszły w organizmie mogą już być nieodwracalne. Nie można zapominać, że leki dają widoczny efekt nie po jednorazowej dawce, ale po okresie kilku miesięcy.

No i jeszcze to?!

Tak, najłagodniej, chorzy na RZS określają dolegliwości, jakie towarzyszą tej chorobie, bo przecież nie chodzi tutaj tylko o chorobę stawów. A „odkrywanie” nowych dolegliwości, podobnie jak dające o sobie znać „nowe” miejsca bólowe/zapalne, nie tyle zaskakują, co przede wszystkim mogą podważać poczucie własnej wartości.

Aż 30% chorych na RZS ma objawy ze strony płuc. Na włóknienie płuc narażeni są szczególnie chorzy, u których stwierdza się wysokie miano przeciwciał antycytrulinowych, dodatkowo palący papierosy. U ok. 60% tych chorych włóknienie płuc pojawia się już po 2 latach choroby. Nie trzeba chyba podkreślać, jak ważne jest zatem unikanie tytoniu. Do obrazu choroby należy zapalenie twardówki, nadtwardówki oka, a także, w przypadku dołączenia się zespołu Sjogrena, suche zapalenie spojówki i rogówki oka, prowadzące nawet do owrzodzenia rogówki. W tym przypadku niezastąpione są krople nawilżające. Pracującym przy komputerze zaleca się częste przerwy, które warto wykorzystać na równie terapeutyczny dla chorego na RZS spacer. Nie można jednak zapominać, że konieczna jest konsultacja okulistyczna, ponieważ nie zawsze tzw. sztuczne łzy dostępne bez recepty są odpowiednie. Innym „towarzyszem” RZS jest suchość w jamie ustnej w przebiegu zespołu suchości, która przyczynia się do szybkiego postępu próchnicy zębów. Dlatego powinniśmy, wręcz aż do przesady, dbać o higienę jamy ustnej, po każdym posiłku myć zęby, nitkować je i stosować płyny dezynfekujące – pamiętajmy, że to też ruch dobry dla naszych rąk! Pomocne może być w początkowym okresie żucie gumy bezcukrowej, stymulujące wydzielanie śliny. W aptekach dostępna jest też sztuczna ślina i mieszanki do płukania oparte na witaminie A i E. Na tym jednak nie koniec – RZS dotyka też naczyń – ich zapalenie może objawiać się zawałami podpaznokciowymi, ale też w ekstremalnych postaciach zapaleniem naczyń doprowadzającymi do martwicy. Przewlekły stan zapalny przyczynia się do wcześniejszego rozwoju miażdżycy naczyń, choroby wieńcowej, zawałów mięśnia sercowego czy udarów. RZS może doprowadzić po latach do rozwoju amyloidozy wtórnej (odkładania się patologicznego białka) i uszkodzenia nerek. W skutecznej walce z chorobą ważna jest wiedza pacjenta o wszystkich objawach i powikłaniach RZS. Samokontrola i zwracanie uwagi na oznaki choroby pomagają lekarzowi w radzeniu sobie z nimi. Nie można bowiem zapominać, że również leki stosowane w leczeniu RZS mogą być przyczyną powikłań ze strony układu pokarmowego, nerek czy układu krążenia.

Dr n. med. Anna Zubrzycka–Sienkiewicz, reumatolog, specjalista chorób wewnętrznych