Liczy się czas i współpraca z lekarzem

środa, 18 marzec 2015

Myślisz „to choroba ludzi w podeszłym wieku, a ja nie mam nawet 40 lat”, albo „w mojej rodzinie nikt nie miał problemów ze stawami...”. Chętnie ulegamy złudzeniom, że reumatoidalne zapalenie stawów nas nie dotyczy. Tymczasem może zdarzyć się każdemu. Bądźmy czujni – unikniemy kalectwa.

O różnych aspektach leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów, rozmawiamy z Brygidą Kwiatkowską – dr hab. n. med. prof. nadzwyczajnym Instytutu Reumatologii i kierownikiem Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów.

Co roku w naszym kraju odnotowuje się od 8 do 16 tysięcy nowych zachorowań na reumatoidalne zapalenie stawów. Jakie wyzwania stoją w związku z tym przed lekarzami?

Największym wyzwaniem jest rozpoznanie tej choroby jak najwcześniej. Według zaleceń Europejskiej Ligi Przeciwreumatycznej (EULAR), chory powinien dotrzeć do specjalisty w ciągu 12 tygodni od wystąpienia pierwszych objawów. W Polsce jest to niemal niemożliwe i nasi pacjenci trafiają pod opiekę specjalisty bardzo późno. Na przykład w Warszawie, gdzie jest przecież wielu reumatologów i generalnie największe możliwości leczenia, pacjent dociera do specjalisty po około 35 tygodniach. Czyli trwa to trzy razy dłużej niż powinno.

Dlaczego wczesne postawienie diagnozy jest tak ważne?

W tej chwili jedynym czynnikiem gwarantującym remisję, czyli stan, w którym choroba nie daje objawów, mimo że pacjent dalej jest chory, jest jak najwcześniejsze rozpoczęcie właściwej terapii. Pacjent, który jest już zdiagnozowany, powinien być bardzo często kontrolowany przez reumatologa, aby na bieżąco optymalizować leczenie.

Czy to prawda, że kolejkę do reumatologów blokują osoby z chorobą zwyrodnieniową stawów, którą może leczyć lekarz rodzinny?

Tak. Świadomość leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów w Polsce jest bardzo niska, zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy rodzinnych. Osoba cierpiąca na to schorzenie może być prowadzona przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, bo leczenie jest standardowe. Podstawowa terapia to przyjmowanie leków przeciwbólowych, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, edukacja pacjenta, rehabilitacja i coraz częściej odchudzanie. Jednak chorzy ci są kierowani do reumatologa z dużą nadzieją, że zostaną wyleczeni. Błędnie uważa się, że wymyśli on inny, skuteczniejszy sposób terapii. W ten sposób blokuje się miejsca dla osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Dlatego staram się forsować opracowane pod moim kierownictwem zmiany systemu opieki nad pacjentami z zapalnymi schorzeniami reumatycznymi, by tacy chorzy byli jak najszybciej kierowani przez lekarza rodzinnego do specjalisty i aby nadzór nad nimi był bardzo intensywny, aby nie ginęli oni wśród całej rzeszy osób z chorobami zwyrodnieniowymi. Choroby zapalne mogą przez rok z pacjenta zrobić inwalidę. Natomiast choroba zwyrodnieniowa w tym samym okresie u większości osób poczyni jedynie niewielki postęp.

Choroba zwyrodnieniowa stawów, w odróżnieniu od reumatoidalnego zapalenia stawów, to zjawisko cywilizacyjne, wynika m.in. ze starzenia się organizmu. Czy można jej zapobiec?

Zmiany zwyrodnieniowe postępują dużo szybciej u osób otyłych, palaczy, diabetyków z cukrzycą typu 2. Predysponują do niej skrzywienia kręgosłupa, szpotawość, koślawość kolan, przeciążanie stawów, forsowne ćwiczenia. Ryzyko wystąpienia można ograniczyć poprzez pilnowanie wagi i zdrowej diety, unikanie tytoniu, korygowanie wad postawy i kierowanie się rozsądkiem w wyborze odpowiednich dla siebie dyscyplin sportowych.

Czy to prawda, że chociażby tak popularne bieganie nie jest dobre dla stawów?

W nadmiarze może obciążać układ krążenia i układ ruchu. Dużo zdrowszy jest nordic walking, który angażuje do pracy znacznie więcej mięśni, przez co stawy są równomiernie obciążane. Polecam jazdę na rowerze, pływanie oraz jogę, która jednocześnie relaksuje. 

Jakie objawy daje zwyrodnienie stawów, a jakie RZS? 

Dolegliwości związane z chorobą zwyrodnieniową objawiają się najczęściej wieczorem, kiedy stawy po całym dniu są przeciążone. Natomiast w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów ból jest najbardziej odczuwalny rano, ustępuje w ciągu dnia, ale następnego ranka powraca. Jeżeli zmiany dotyczą stawów rąk czy stóp, trudno nam zacisnąć pięść, zgiąć palce stóp. Innym niepokojącym objawem są bóle kręgosłupa, szczególnie gdy dolegliwości te są najbardziej nasilone w nocy i rano, a ustępują po ćwiczeniach i rozruszaniu się. Tego typu objawy oraz jakikolwiek obrzęk czy ból stawów bezwzględnie powinny skłonić nas do wizyty u reumatologa. Z reguły jednak jest tak, że gdy ból pojawi się w jednym ze stawów, myślimy, że to skutek urazu. Statystyki mówią, że przy takich objawach chory zgłasza się do przychodni po około 4 tygodniach. Często lekarze rodzinni, stawiając mylną diagnozę, kierują pacjenta z reumatoidalnym zapaleniem stawów do ortopedy. Czas diagnozy wydłuża się.

Załóżmy, że lekarz rodzinny podjął właściwą decyzję. I co wtedy?

Niestety zmian, które się już pojawiły, nie można cofnąć, ale prawidłowo prowadzona terapia pozwala zatrzymać postęp choroby. Jeśli nie ma zmian strukturalnych w stawach, można utrzymać pacjenta w całkowitej sprawności. Może on normalnie funkcjonować, planować macierzyństwo, uprawiać swój zawód, hobby, o ile nie jest to sport ekstremalny, i cieszyć się życiem. Moi podopieczni, którzy zostali wcześnie zdiagnozowani i szybko otrzymali skuteczne leczenie, uczestniczą w maratonach, zdobywają górskie szczyty czy tańczą w balecie. 

Jak wypada Polska na tle innych krajów, jeśli chodzi o sposób leczenia RZS-u?

Mamy podobne metody terapii i nowoczesne leki. Różnica polega na gorszym dostępie do lekarzy i skutecznego leczenia biologicznego, do którego kwalifikowani są pacjenci spełniający ściśle określone warunki. Zastosowanie leków biologicznych (specjalistycznych leków, m.in. naśladujących działanie białek ludzkich, wpływających na receptory komórkowe bądź na oddziaływania między cząsteczkami występującymi naturalnie w organizmie) u chorych z wczesnym zapaleniem stawów zmniejsza nasilenie objawów i w znaczący sposób zapobiega ich uszkodzeniu. Zastosowane w późniejszym stadium redukują ból i powstrzymują dalszy rozwój choroby. Drogę do tej terapii zamyka niska świadomość lekarzy reumatologów, co do kierunku, w jakim dany pacjent powinien być prowadzony.

Sami lekarze nie są zgodni np. w kwestii metotreksatu...

Lek ten jest bardzo skuteczny, o ile jest stosowany w dużych dawkach. Jednak z obawy przed „specyfikiem”, który stosowany jest także w onkologii, z powodu braku przekonania lekarzy rodzinnych i reumatologów, farmaceutów, jak również z powodu… dołączonej ulotki, która dosłownie straszy, chorzy zmniejszają przyjmowane dawki. Nie ma efektu kuracji.

Co jest najważniejsze we współpracy lekarza i pacjenta?

Dobra komunikacja, czyli zaufanie do lekarza, rozumienie i wykonywanie jego zaleceń. Z badań wynika, że taką postawę przyjmuje tylko co trzeci chory. Zostało udowodnione, że pacjent jest w stanie ściślej dostosować się do zaleceń lekarza, gdy ma przed sobą plan leczenia. Ja taki plan zawsze przygotowuję, mój podopieczny musi wiedzieć, co będzie dalej, a nie tylko żyć z dnia na dzień. Mówię: włączamy ten lek w takiej dawce, jeśli będzie skuteczny, będziemy go stosować do momentu, dopóki będzie działał, jeśli nie będzie skuteczny, zrobimy to i to. Pacjent musi wiedzieć, jak wyglądają poszczególne etapy leczenia i znać mechanizmy działania leków. Tylko wtedy może zaplanować sobie wiele rzeczy, przygotować się na różne sytuacje. Zawsze informuję o działaniach niepożądanych leku i procencie chorych, u których występują. Niewiedza, strach i niepokój mogą obniżyć motywację i spowodować przerwanie kuracji. Obserwujemy przypadki, kiedy pacjent, gdy poczuje się lepiej, odstawia leki lub zmniejsza ich dawki bez jakichkolwiek uzgodnień z lekarzem. To dowód, że nie został prawidłowo przygotowany do leczenia.

Patrycja Maciejczyk