Na "ty"z ruchem!

środa, 08 kwiecień 2015

O znanym wszystkim haśle „ruch to zdrowie” powinny szczególnie pamiętać osoby z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Efektywność ich terapii zależy nie tylko od leczenia farmakologicznego, ale także od wpojonej potrzeby ciągłego ruchu.

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest układową chorobą tkanki łącznej o podłożu immunologicznym. Charakteryzuje się ona występowaniem nieswoistego zapalenia obejmującego symetryczne stawy, zmianami pozastawowymi, powikłaniami układowymi, i prowadzi do niepełnosprawności, inwalidztwa oraz przedwczesnej śmierci. Celem leczenia w RZS jest zahamowanie postępu choroby, a zatem również zmniejszenie bólu i obrzęku stawów. Wiąże się to z poprawą aktywności fizycznej i emocjonalnej chorych.

Witalność z mięśni

Chociaż farmakoterapia jest najważniejsza dla skuteczności leczenia, musi być ona uzupełniona przez inne sposoby kuracji, takie jak np. fizjoterapia. Jej celem u chorych na RZS jest przede wszystkim usprawnienie narządu ruchu poprzez poprawę siły mięśniowej, przywrócenie prawidłowego zakresu ruchu, a w przypadku zaawansowanych uszkodzeń stawów, osiągnięcie jak najlepszego stanu funkcjonalnego. Terapia ukierunkowana na poprawę czynności narządu ruchu nazywana jest kinezyterapią. Wykazano, że u chorych na RZS, którzy nie przykładają wagi do aktywności fizycznej, z czasem maleje masa mięśniowa. Mała aktywność fizyczna lub jej brak wynikają najczęściej z zaostrzenia choroby i związanego z tym nasilenia obrzęku i bólu stawów, co zniechęca osoby chore do regularnego ruchu. Nieużywane włókienka mięśniowe stają się mniejsze, zanikają i są zastępowane przez tkankę tłuszczową.

Od dawna wiadomo, że aktywność fizyczna poprawia sprawność chorych na RZS, zapobiegając zanikowi jednostek kurczliwych mięśni. Ostatnio okazało się jednak, że znaczenie ma nie tyle ilość masy mięśniowej, co jej jakość. W 2012 r. Kramer i wsp. opublikowali wyniki obserwacji u 152 chorych na RZS, u których badano zależność pomiędzy wybranymi wskaźnikami jakości życia i niepełnosprawności a zawartością tkanki mięśniowej i tłuszczowej, ocenianą za pomocą tomografii komputerowej w obrębie uda. Wykazano istotną korelację pomiędzy zmniejszoną gęstością mięśni a siedzącym trybem życia oraz istotną zależność pomiędzy zwiększoną zawartością tkanki tłuszczowej w obrębie uda i zwiększonymi wskaźnikami niepełnosprawności. Nie wykazano zależności pomiędzy ilością tkanki mięśniowej a wskaźnikami niepełnosprawności. Dowodzi to, że chorzy na RZS, którzy są sprawniejsi, mają lepszą jakość mięśni, a niekoniecznie większą ilość masy mięśniowej.

Potrzeba ciągłego ruchu

Celem kinezyterapii u chorych na RZS jest zapobieganie postępowi deformacji stawów oraz złamaniom. W terapii dąży się do zwiększenia zakresu ruchów w stawie, utrzymania lub zwiększenia siły mięśniowej, poprawy jakości chodu i czynności kończyn górnych oraz wydolności fizycznej, a także utrzymania równowagi posturalnej i prawidłowej ruchomości klatki piersiowej. Wykazano, że dla powstrzymania inwalidztwa istotne znaczenie ma kinezyterapia czynnościowa. Polega ona na pracy nad funkcją chodu, sprawnością kończyn górnych i wydolnością, po wcześniejszym zastosowaniu ćwiczeń zwiększających zakresy ruchu i siłę mięśniową. U osób bez zaawansowanych zmian stawowych lub we wczesnym okresie choroby zaleca się trening dynamiczny, w tym ćwiczenia izotoniczne (ruch ze stałym obciążeniem, ze zmianą lub bez zmiany szybkości) lub izokinetyczne (stałe tempo przy zmiennym oporze), trening wzmacniający mięśnie – nawet 5 razy w tygodniu, trening aerobowy – około 3 razy w tygodniu.

Intensywność ćwiczeń nie powinna być zbyt duża i zawsze musi być dostosowana indywidualnie do każdego chorego, aby nie wywołać nasilenia choroby. W celu zmniejszenia bólu związanego z ćwiczeniami, konieczne jest wprowadzenie świadomej kontroli napięcia mięśniowego, poprzez zastosowanie ćwiczeń rozluźniających. Poprawę czynności kończyn górnych osiąga się poprzez ćwiczenia zwiększające zakres ruchów i siłę obręczy barkowej, siłę mięśni zginaczy i prostowników przedramienia, a w przypadku przykurczu zgięciowego w stawie łokciowym, ćwiczenia pozwalające na zachowanie nawracania i odwracania przedramienia. Niezwykle istotna jest odpowiednia kinezyterapia ręki. Ćwiczenia obejmują pracę nad właściwym chwytem – jego siłą, jakością, zdolnością do manipulacji, tzn. dostosowania się ręki do przedmiotu. Ćwiczenia poprawiające czynność kończyn dolnych obejmują pracę nad długością kroku, szybkością chodu, zdolnością do przejścia coraz dłuższego dystansu, czasem pozostawania w bezruchu. Poprawa wydolności fizycznej polega na wykonywaniu ćwiczeń aerobowych, w tym: jazdy na rowerze stacjonarnym, pływania i chodzenia. Czas trwania ćwiczeń aerobowych powinien wynosić około 20-40 minut, a ich częstotliwość 3 razy w tygodniu.

Ciało w ruch!

Dla codziennego funkcjonowania chorych na RZS niezbędna jest także tzw. ergoterapia, czyli rodzaj aktywnej terapii funkcjonalnej, polegającej na wyćwiczeniu niezbędnych do codziennego życia czynności. Ergoterapia obejmuje trening samodzielnego wykonywania czynności w gospodarstwie domowym. Pozwala to określić, w jaki sposób i przy pomocy jakich sprzętów można ułatwić pacjentowi codzienne życie. Niezwykle istotne jest zapobieganie zaostrzeniu zapalenia stawów i zahamowanie ich destrukcji poprzez zastosowanie ochraniaczy lub przedmiotów ułatwiających wykonywanie codziennych czynności. Naczelną regułą jest wykorzystanie zasady dźwigni, która gwarantuje równomierny rozkład obciążenia. Urządzenia wykorzystujące siłę dźwigni stosuje się jako pomocnicze w wykonywaniu precyzyjnych czynności, jak odkręcanie kranu, słoików, otwieranie zamków w drzwiach.

Pogrubienie przedmiotów używanych przez chorych, takich jak ołówek czy długopis za pomocą gumy piankowej, ułatwia ich uchwycenie i nie powoduje szybkiego męczenia rąk. Stosuje się także różnego rodzaju szyny, których zadaniem jest wspomaganie siły mięśniowej (szyny dynamiczne) lub ochrona przed nieprawidłowym ustawieniem, nad którym chory nie może sam zapanować, np. ulnaryzacja rąk (szyny statyczne). Szyny są stosowane w formie ortez zakładanych najczęściej na stawy nadgarstków i inne stawy rąk. Generalną zasadą jest nieprzeciążanie jednej strony ciała oraz rozłożenie większego ciężaru na mniejsze jednostki i częsty odpoczynek. Ustalając program ćwiczeń dla chorych, należy zwrócić uwagę na objawy świadczące o zbyt intensywnie prowadzonej kinezyterapii. Należą do nich: ból podczas wykonywania sesji ćwiczeniowej, zmęczenie pojawiające się po ćwiczeniach i trwające ponad godzinę, ból pojawiający się po ćwiczeniach i trwający powyżej 2 godzin, nasilenie bólu i obrzęku stawów pojawiające się dzień po wykonywaniu ćwiczeń. Występowanie powyższych objawów nakazuje weryfikację przyjętego schematu ćwiczeń i jego dostosowanie do indywidualnych możliwości chorego.

Piśmiennictwo:

1. Kramer HR, Fontaine KR, Bathon JM, Giles JT: Muscle density in rheumatoid arthritis. Associations with disease features and functiona outcomes. Arthritis Rheum 2012; 64: 2438-2450.

2. Stavropoulus-Kalinogrou A., Metsios G. S. et al. Individualised aerobic and resistance exercise training improves cardiorespiratory fitness and reduces cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2013; 72: 1819-1825.

dr n. med, Maciej Lewicki