Remisja. Między zdrowiem a chorobą

piątek, 27 styczeń 2017

Przy obecnych możliwościach leczenia RZS za cel terapii przyjmuje się osiągnięcie i utrzymanie stanu remisji. Warto zatem zastanowić się, czym jest remisja w przebiegu RZS? Jak należy ją definiować oraz w jaki sposób trzeba do niej dążyć? Na te podstawowe pytania musi znaleźć odpowiedź reumatolog w przypadku każdego pacjenta.

Remisją określa się stan, w którym nie stwierdza się objawów (aktywności) choroby przewlekłej, która przy obecnym stanie wiedzy nie może zostać w sposób trwały wyleczona(1). Należy zwrócić uwagę, że chociaż w przytoczonej definicji mowa jest o „stanie”, to właściwie chodzi nam o okres czasu wolny od klinicznych objawów choroby. Ponadto trzeba podkreślić, że o remisji mówimy w przypadku chorób przewlekłych przebiegających nawrotowo (także w hematologii, onkologii, psychiatrii czy dermatologii), dla których nie można zdefiniować „całkowitego wyleczenia”. Jest to niestety związane z naszą niedostateczną wiedzą na temat przyczyn i mechanizmów rozwoju tych chorób.

RE Misja
Używając terminu „remisja” w kontekście RZS mamy zazwyczaj na myśli remisję kliniczną, tj. dotyczącą objawów zapalenia stawów (ból, obrzęk, sztywność poranna). Trzeba jednak pamiętać, że możemy również mówić o remisji radiologicznej (brak aktywności i postępu choroby w badaniach obrazowych – radiologicznych oraz ultrasonograficznych) czy immunologicznej (całkowite wyciszenie mechanizmów zapalnych na poziomie molekularnym).

Pierwszą definicję remisji klinicznej podało już w 1981 r. Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne(2). Opierała się ona na stwierdzeniu pięciu z sześciu poniższych kryteriów w ciągu przynajmniej 2 miesięcy obserwacji:

1 Sztywność poranna poniżej 15 minut;

2 Brak uczucia uogólnionego zmęczenia;

3 Liczba stawów bolesnych – 0 (LSB);

4 Bez bólów stawów podczas wykonywania ruchów;

5 Liczba stawów obrzękniętych – 0 (LSO);

6 Prawidłowe wartości OB (poniżej 30 mm/godzinę dla kobiet i poniżej 20 mm/godzinę dla mężczyzn)

Tak określone kryteria remisji okazały się jednak zbyt restrykcyjne w codziennej praktyce reumatologicznej, gdyż tylko bardzo niewielki odsetek pacjentów był w stanie je spełnić. Obecnie przyjmuje się powszechnie, że remisja w przebiegu RZS jest to stan, w którym dochodzi do jednoczesnego spełnienia czterech warunków(3):

1 Liczba stawów bolesnych (LSB) nie przekracza jednego (stawy kończyn górnych i dolnych);

2 Liczba stawów obrzękniętych (LSO) nie przekracza jednego (stawy kończyn górnych i dolnych);

3 Stężenie CRP (białko C-reaktywne) w surowicy nie przekracza 1 mg/dl (górna granica normy);

4 Ocena choroby przez pacjenta nie przekracza jednego w skali od 0 do 10 (VAS – ang. Visual Analogue Scale)

Praktyka
Określony powyżej stan remisji jest aktualnie głównym celem leczenia RZS. W praktyce dążymy zatem do zupełnego braku objawów zapalenia stawów przy jednoczesnych prawidłowych wynikach badań laboratoryjnych i bardzo dobrej subiektywnej ocenie terapii przez pacjenta. Trzeba również spojrzeć na zagadnienie remisji od strony samego pacjenta. Dla chorego na RZS obecność więcej niż jednego stawu z aktywnym stanem zapalnym, niezależnie od wyników badań laboratoryjnych, powinna być sygnałem do odbycia konsultacji reumatologicznej oraz potencjalnej modyfikacji leczenia. Praktyka życia codziennego pokazuje jednak, że osiągnięcie całkowitej remisji może w wielu wypadkach być trudne bądź wręcz niemożliwe (bardzo aktywna postać choroby, nietolerancja wyższych dawek leków, okresowe zaostrzenia, opóźnione rozpoznanie bądź podjęcie terapii). Przyjęto zatem, że stan pomiędzy remisją a umiarkowaną aktywnością zapalenia stawów w przebiegu RZS określa się mianem „niskiej aktywności choroby” (ang. low disease activity – LDA). Uważa się obecnie, że LDA może być alternatywnym celem terapeutycznym w RZS, w przypadku braku możliwości osiągnięcia stanu remisji.

Podejście matematyczne
Konieczność kwalifikacji chorych na RZS do odpowiedniego rodzaju terapii, przede wszystkim leczenia biologicznego oraz monitorowania leczenia, spowodowała konieczność wprowadzenia matematycznych wzorów określających aktywność zapalenia stawów. Najbardziej rozpowszechnionym narzędziem pomiaru aktywności RZS jest DAS28 (DAS – ang. Disease Activity Score)(4). Wskaźnik ten służy m.in. do kwalifikacji do leczenia biologicznego w ramach programów lekowych finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Składowe DAS28 stanowią wspomniane już – liczba stawów bolesnych (LSB) i obrzękniętych (LSO), wartość OB lub CRP, ogólna ocena choroby przez pacjenta (VAS). Obliczając liczbę stawów bolesnych i obrzękniętych bierzemy pod uwagę tylko 28 stawów, tj. stawy barkowe (2), łokciowe (2), nadgarstkowe (2), śródręczno-paliczkowe (10), międzypaliczkowe bliższe (10) oraz kolanowe (2). W przypadku DAS28 o remisji mówimy, gdy jego wartość jest niższa od 2,6. Niska aktywność choroby (LDA) to stan, dla którego wyliczony DAS28 mieści się w zakresie od 2,6 do poniżej 3,2.

Remisja za wszelką cenę
Terapia RZS opiera się na dążeniu do uzyskania i utrzymania remisji bądź niskiej aktywności choroby. Stan ten należy osiągnąć w ciągu 6 miesięcy od początku leczenia, a istotna klinicznie poprawa powinna być już widoczna po 3 miesiącach. Sukces terapeutyczny może być zatem osiągnięty dzięki systematycznemu monitorowaniu aktywności zapalenia stawów oraz odpowiedniej modyfikacji leczenia (strategia T2T – ang. „treat to target”). Co oznacza dążenie do remisji z punktu widzenia pacjenta? Brak objawów zapalenia stawów daje możliwość normalnego życia bez ograniczeń nakładanych przez chorobę. Chodzi przede wszystkim o podstawowe czynności życia codziennego, zobowiązania społeczne i zawodowe. Remisja ma jednak jeszcze przynajmniej dwa bardzo istotne aspekty. Wykazano, że utrzymanie chorego w stanie wolnym od objawów choroby, z towarzyszącymi prawidłowymi wynikami badań laboratoryjnych (OB, CRP) w istotny sposób spowalnia bądź wręcz zatrzymuje postęp nieodwracalnych zmian radiologicznych w zajętych stawach. W ten sposób możemy zatem hamować typową dla RZS destrukcję stawów. W ostatnich latach coraz większą wagę przywiązuje się do czasu, jaki upłynie pomiędzy początkiem choroby a osiągnięciem stanu remisji. Wydaje się, że optymalnym okresem na włączenie leczenia jest pierwszych 16 tygodni od wystąpienia objawów RZS (tzw. okno terapeutyczne – ang. „window of opportunity”). Szybkie rozpoczęcie leczenia może skrócić czas do osiągnięcia całkowitej remisji oraz spowodować, że jej utrzymanie będzie możliwe nawet bez konieczności kontynuacji leczenia farmakologicznego. W konsekwencji możemy zaryzykować twierdzenie, że szybciej osiągnięta remisja oznacza łagodniejszy dalszy przebieg choroby.

Czynniki prognostyczne
Przyjmuje się, że przebieg RZS jest indywidualnie zróżnicowany – może być łagodny i samoograniczający się oraz ciężki, przebiegający z zajęciem wielu stawów. Zasadniczy problem polega na próbie rozróżnienia już na początku choroby, do której z grup można zaliczyć chorego. Obserwacje kliniczne prowadzone w ostatnich latach, przede wszystkim związane z terapią lekami biologicznymi, przyniosły wiedzę na temat czynników prognostycznych osiągnięcia remisji w RZS(5). Późniejszy wiek w chwili zachorowania, dłuższy czas trwania choroby oraz większe zaawansowanie zmian radiologicznych w stawach wiązały się z mniejszym prawdopodobieństwem uzyskania remisji. Podobne zależności wykazano dla wyższej aktywności zapalenia stawów oraz wyższego poziomu niepełnosprawności – obie oznaczały istotnie większą trudność w uzyskaniu remisji RZS. Szczególną uwagę zwrócić należy na palenie tytoniu, które stanowi istotny i niezależny czynnik ryzyka ciężkości choroby oraz oporności na stosowane leczenie. Należy zatem zawsze zachęcać pacjentów do rezygnacji z palenia tytoniu, w tym także przy użyciu „argumentu reumatologicznego”.

Remisja stanowi główny cel leczenia RZS. Dla pacjenta powinna ona oznaczać brak objawów zapalenia stawów oraz możliwość powrotu do normalnego życia, w tym także pracy zawodowej. Pozostawanie w remisji jest również szansą na brak postępu zmian radiologicznych. Z „matematycznego” punktu widzenia o remisji mówimy, gdy DAS28 pozostaje mniejszy od 2,6 a SDAI nie przekracza 3,3. Klinicznie remisja stanowi stan, w którym zajęty przez zapalenie jest nie więcej niż jeden staw. Ta praktyczna definicja oznacza dla pacjenta również to, że przy większej liczbie zajętych stawów wskazana jest konsultacja reumatologiczna i prawdopodobnie modyfikacja leczenia farmakologicznego. W ostatnich latach podkreśla się nie tylko konieczność uzyskania remisji choroby, ale wskazuje się, że należy to zrobić jak najszybciej – optymalnie w ciągu pierwszych 6 miesięcy od wystąpienia objawów.

dr b. med. Robert Rupiński, reumatolog

 

1. https://en.wikipedia.org/wiki/Cure#Remission
2. Pinals R.S., Masi A.T., Larsen R.A. Preliminary criteria for clinical remission in rheumatoid arthritis. Arthritis heum 1981; 24:1308-1315.
3. Felson D.T., Smolen J.S., Wells G., et al. American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials. Ann Rheum Dis 2011; 70: 404-413.
4. http://www.das-score.nl/das28/en/
5. Wiland P., Madej M. Remisja w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2010.